值得关注的医院ERAS...
2017-12-14 易利华 健康界
近年来，国际医院管理领域有一发展新趋势，ERAS成为许多先进国家和地区医院外科领域的发展热点，也是医院管理创新的热点！加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用的医
近年来，国际医院管理领域有一发展新趋势，ERAS成为许多先进国家和地区医院外科领域的发展热点，也是医院管理创新的热点！加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用的医疗过程和医院管理过程。对于三级医院来说，开展ERAS已经成为医院管理能力与水平的重要标志与象征！
第一，ERAS的前世今生。
最早由丹麦外科医师Kehlet于1997 年提出，最早应用于结直肠外科，现已广泛应用于胃肠外科、骨科、乳腺外科、心胸外科、妇产科等多个领域。 国际上已相继发表了择期结肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠切除术、胃切除术和肝切除术的ERAS指南或共识。国内普通外科领域亦先后发表了结直肠手术、肝胆胰外科术后和围术期管理等ERAS专家共识。
我们知道，外科手术一般都不可避免地会引起创伤应激反应，以及炎性反应及神经内分泌等变化，严重的炎性反应及代谢改变可能导致器官功能改变，引起术后并发症，甚至造成病人死亡。术后的主要并发症（除去手术和麻醉技术问题）包括疼痛，心肺疾病，感染，血栓栓塞等，通过单一的措施来减少围手术期应激反应，其效果并不十分令人满意。因此，ERAS提出通过多模式、多途径、集成综合的方法来减少创伤及应激反应，其主要策略是通过优化围手术期的处理，依赖于一个训练有素和经验丰富的多学科团队，通常包括麻醉医生、外科医生、营养师和专业护理人员等。
的核心包括液体管理、疼痛控制、早期进食和活动等。自1997年提出以来，由于其有效性和安全性，ERAS已经几乎在所有的外科领域开展。随着近年来的快速发展，ERAS的理念和技术也不断地得到充实与完善。目前，ERAS已在英国、加拿大两国成为政府主导的临床路径。欧洲于2010 年成立了ERAS 学会，并且召开了多次国际大会，制定了结直肠切除、胃切除、胰十二肠切除术等ERAS 的专家共识与指南。
我国在2007 年开始有ERAS 临床应用的介绍及研究报道，2015年，我国成立了首个ERAS协作组，召开了首个全国ERAS会议，并发布了多个外科领域应用ERAS的中国专家共识，目前已逐步开始应用于多个外科临床领域。
国内陆续颁布的ERAS专家共识极大的提升了中国医务人员对ERAS的热情和认知，ERAS近期也正在成为许多外科专业学术会议上最为热门的主题之一。一些医疗机构也开始尝试将ERAS理念应用到临床；有些医院甚至直接将某些外科病房命名为“加速康复外科病房”；有些专业外科甚至开始尝试在特殊手术病人群体上推广实施ERAS理念，如将加速康复理念在代谢手术加以实施。
第二，ERAS对保障患者安全，提升患者体验起到哪些积极的作用？
我们认为，医院开展ERAS，能够有效提高治疗效果，减少术后并发症，加速患者康复，缩短住院时间。同时，对降低患者的医疗费用，减轻社会及家庭负担也起到了一定的作用。
第三，现阶段ERAS的主要措施有哪些？
不同亚专业的ERAS指南有所不同，针对专科解剖及病理生理情况有重点和特殊点，但是总体来说框架一致。以《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》来进行以下简要概括。
术前准备。完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣传教育、营养筛查、禁食水及口服碳水化合物等。其中呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围术期全程，包括术前肺功能评估和锻炼呼吸功能等。
减少手术应激。减少手术应激是ERAS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础。手术应激是发生术后并发症的重要病理生理基础。减少手术应激的基本原则为精准、微创及损伤控制。除了外科手术的精准、微创及损伤控制外，在麻醉方面，良好的麻醉深度控制，术后良好镇痛以及损伤控制性复苏等都可以有效的减少手术应激的危害。
优化麻醉管理。麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中的安全，其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围术期的诸多环节，在ERAS的实施中具有举足轻重的作用。
控制疼痛。疼痛是患者术后主要的应激因素之一，也是ERAS非常重要的环节。疼痛可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生命质量。疼痛的控制目前多以麻醉医师的镇痛技术为主，提倡建立由麻醉医生、外科医生、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。
术后相关问题。包括术后监测、导管管理、切口管理等，是连接术前准备、手术与术后康复的桥梁。处理得当，能够使手术应激反应减轻到最小程度，缓解术后焦虑，减少并发症，有助于促进患者快速康复，缩短住院时间。同时，加强对于出院患者的随访和检测也是术后应引起我们高度重视的环节。
第四，ERAS的团队协作及医院管理要求？
总的来说，ERAS是在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。它并不是只跟外科有关，需要的是团队的配合，它依赖于外科、麻醉、护理、药师等的共同努力。
在肿瘤诊治中强调多学科合作（multidisciplinary treatment，MDT）的模式，其实，ERAS 就是外科领域的一种MDT，强调外科、麻醉、护理等多学科的协作与集成，将以前的分兵把守、各自为战，整合为集团作战及系统作战，达到效益及战力的倍增及放大。ERAS 的实践也验证了这一集成创新模式的成功。
医院的协调及组织在实施ERAS显得十分得重要。在英国及加拿大两国甚至是在国家政府的层面主导这一理念的推广及应用。在2015年的全国“两会”上已有政协委员提案—《应用ERAS理念提升医疗服务品质》，国家卫计委已有批复：在适当的时间选择适当的医院推广应用ERAS。
目前，无锡二院外科、护理部、麻醉科等正在积极推进ERAS工作，已经初步开始实施了ERAS的相关内容，如术前宣教，不长时间禁食；术中采用腹腔镜微创手术，体温保护；术后尽早拔除导尿管、引流管，早期下床活动，早期恢复经口饮水、进食等。通过学习，我们知道开展ERAS需要一个可行的临床路径，目前正在组织相关团队认真学习和研读ERAS的原始文献，并了解掌握ERAS的内涵及精髓；组织人员外出学习，掌握基本操作要求和细节，首先选择一些比较简单的手术开始尝试，如先从左半结肠或右半结肠切除手术开始，积累经验以后再向比较复杂的胃、直肠、肝、胆、胰等手术拓展。同时需要注意，不同疾病及手术需要不同的ERAS路径。
医院可成立ERAS项目核心小组，相关领导担任组长、副组长。骨科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科、妇科、胸外科等临床科室组建ERAS工作小组，科主任、护士长担任组织者，麻醉科、营养科、医务部、护理部等提供支持。项目小组将通过制定科室单病种ERAS方案与流程、组织院内培训和患者宣教工作、ERAS实施病例收集及经验分享等，从部分科室、部分病种试点，逐步达到全院可行覆盖。各学科要加强团结协作，提高整体水平，促进患者恢复，降低平均住院日和并发症发生率。
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非常好的文章.学习了
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