冯睿：胸腹主动脉病变全腔内治疗策略

胸腹主动脉病变涉及的领域异常复杂、未知众多，且病例繁多。因此，探讨胸腹主动脉病变全腔内的治疗策略具有重要意义。中国医师协会腔内血管学专业委员会年会暨2020年腔内血管学大会在上海隆重召开。会上，来自海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）的冯睿教授为我们介绍了胸腹主动脉病变全腔内治疗策略。

既往治疗策略

平行支架技术，即业界所熟知的“八爪鱼技术”，具有规划较易、超选较易、补救较易、学习曲线较短等优点，但也存在诸如Viabahn支架可视性差、平头平行不易、分支可能闭塞、缝隙渗漏可能性较大而常需补救措施、支架重叠较长致使手术花费巨大等不足（图1）。

由于这些诸多不足，后来开发出了“开窗技术”。最早是从简单的开窗手术中获得一些数据，后来手术逐渐趋于复杂。开窗适合于在竖直的未扩张的分支区锚定，但开窗的问题在于导入的动脉数量较多、封闭性存在隐忧，且窗口容易卡顿等，比如不管是采用Fluency支架还是Viabahn支架，只要将支架稍微一扭，窗口均特别容易出现卡顿（图2）。

图1. 平行支架技术

图2. 开窗支架技术

正在到来的最终方案——分支支架技术

也是鉴于技术本身的缺陷，后来“分支支架技术”因其独特的优势而受到临床医师的广泛青睐。分支支架技术被誉为正在到来的治疗胸腹主动脉病变的最终方案。开始时国内外主要应用的是“单主干分支型支架”，也有很多的相关产品，我们自己也做了一些单主干分支型支架，做了很多且有一些做起来也很快，但是也经常远离实际，这是较为困扰我们的地方。

图3. 分支支架技术

此时，“双主干分支型支架”获得了临床医师越来越多的关注。有的患者胸主动脉和腹主动脉都有问题，通过将其分支间的分差大幅提高，然后在上面一个一个加入支架，可有足够空间，手术无需过度匆忙和肃静，血管不容易闭，也不容易堵，内脏血管丢失率非常低，最后的结果也较为可靠。分差开口大幅提高的分差也叫大长腿分差，由两个很长的“腿”组成。当然也有一些变异大长腿技术，比如有的患者肾动脉特别细（如只有14 mm左右），因此手术时将内脏动脉全部阻断，在上面就解决了，然后一个柱子到腹主。变异大长腿技术做起来也很快，无需太多的规划，也无需3D打印和配置导丝，临床医师可以非常从容地完成手术。

以下为采用双主干技术的2个病例。最近，还发现主动脉夹层患者做完TEVAR后，其远端的主动脉夹层扩张，还有一些孤立性，在腹主动脉瘤的基础上，合并有一个像近端的撕裂的夹层，这种患者以前治疗由于真腔很窄，假腔很大一直很具有挑战性，患者可能出现血管破裂死亡。双主干技术可用于治疗这部分患者，首先找到患者存在的原发孔或者为小的破口将其破开，破开以后，将分支支架放至上面，一条腿从破口引到脚下，向上完成腹主的修复；另外一条腿，由4个分支组成，这是关于腹主动脉夹层一个病例。另外一个病例是TEVAR术后有关的扩张，患者真腔非常窄，窄到造影难以看清真腔，但支架还是卷进去了，通过一个狭窄的真腔，我们重建了三个内脏动脉，通过假腔重建了左肾动脉和髂内动脉，髂内动脉的保留对于患者的健康非常重要，手术结局良好。

上述阐明了数个分支支架的临床优势，但自制分支支架也存在部分缺陷。包括改装费时费力，回装扭曲存在问题，可能增加感染机会，可能出现针眼漏血，开口通过处可能有卡顿，开口标识存在不清，桥接支架可能存在问题，且还可能存在法律伦理的问题。因此，未来分支支架还需要在现有经验的基础上再进一步探索和改进。

总　结

平行支架技术和开窗技术在治疗胸腹主动脉病变过程中发挥了重要作用，但也存在诸多不足。分支支架技术囊括单主干分支型支架和双主干分支型支架，分支支架技术被誉为正在到来的治疗胸腹主动脉病变的最终方案；但分支支架技术同样优势和不足并存，未来有待进一步探索和改进。