羟氯喹，为了安全而减量，到底值不值？

羟氯喹最早研发用于治疗疟疾，随后发现它具有一定的免疫调节作用，所以近年来用于治疗包括类风湿关节炎和系统性红斑狼疮在内的多种结缔组织病，有较好的效果。羟氯喹最大的优势在于其良好的安全性，对于绝大多数患者而言，长期连续足量用药发生不良反应的风险仍较低，即使在老年人、儿童甚至孕妇中也是如此。

此外，羟氯喹甚至可以降低结缔组织病患者在使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂的背景下感染的风险。

尽管如此，羟氯喹值得关注的一个副作用是视网膜病变，可能导致用药者视力下降乃至失明。目前认为，羟氯喹相关的视网膜病变可能与羟氯喹本身的剂量过大（>5mg/kg）、持续用药时间过长（>5年）、肾病（肾功能不全）、合用了他莫昔芬、本身已存在的黄斑病变、肝病及一些遗传因素有关。

因此，早在2011年，美国眼科学会就发布了一个建议，提出羟氯喹推荐的剂量应少于6.5mg/kg（理想体重）。在2016年，美国眼科学会发布了一个更为严格的建议，希望把羟氯喹的推荐用量上限建议为5mg/kg（理想体重）。

诚然，把羟氯喹的用量下降，大概率能降低患者视网膜病变风险。但是，羟氯喹的用量下降了，很可能会降低羟氯喹的血药浓度，那会不会对治疗的效果产生影响，这是一个非常重要的问题。

因此，一组来自巴西的风湿病学家进行了一项研究，探讨在相对较低的羟氯喹剂量之下（2-3 mg/kg/天），会不会影响羟氯喹治疗狼疮性肾炎的疗效，其结果发表在2021 年的《Clinical Rheumatology》杂志中。

这项研究纳入了 73 名稳定的狼疮性肾炎患者按规定的标准美国眼科学会羟氯喹推荐剂量服用≥6个月且基线羟氯喹血药浓度合格（≥613.5 ng/mL），之后患者分为两组：减少羟氯喹低剂量（2-3mg/kg/天）组 32 人，以及羟氯喹足量组（5 mg/kg/天） 41 人。所有患者在基线、3、6 和 12 个月时进行评估。血清羟氯喹水平通过液相色谱-串联质谱法测定。病情复发定义为SLE疾病活动指数 2000 中增加≥3和/或治疗变化。 

研究发现：

（1）羟氯喹低剂量组在第 3 个月血药浓度较基线期明显下降；

（2）在第 6 个月和第 12 个月，羟氯喹低剂量组的病情复发率是足量组近 2 倍。 

综上所述，羟氯喹低剂量（2-3mg/kg/天）治疗难以维持狼疮性肾炎患者病情稳定。

虽然貌似这个问题比较严重，但是在中国，也不需要太担心。我们多数患者在开始使用羟氯喹的时候，剂量通常为 400 mg/天。换言之，体重超过 80 kg的患者剂量才会超过美国眼科学会的标准。另一方面，我们已经知道羟氯喹有引起视网膜病变的风险，在用药过程中定期监测，也是早期发现早期治疗的有效方法。

仅供医生学习和交流，不做诊疗依据。