PRP的栓塞，跟玻尿酸栓塞不一样？？

Hey guys，富含血小板的血浆（PRP）是一种自体血液衍生的化合物，已广泛用于减少皱纹、痤疮疤痕、脱发等。PRP含有高浓度的血小板和相关因子（如血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、组织生长因子β和基质金属蛋白酶），可促进组织重塑和再生。与其他填充剂配方相比，PRP被认为是相对安全的，因为它来源于患者自身的血浆。然而，PRP的血栓形成潜力会带来灾难性血管栓塞的风险。在此，作者报告了一例美容PRP填充剂逆行栓塞眼动脉，导致眼眶缺血、视力丧失和最终的眼球痨。

病例详情

一名37岁的女性，没有既往病史，在外部诊所接受面部PRP填充剂美容注射几秒钟后，出现了两天的视力下降OS。在左前额内侧注射PRP后，患者立即报告左眼短暂丧失意识和完全丧失视力。不久之后，她出现了短暂的恶心、呕吐和说话困难。一天后，她去了外面的急诊室，在那里她接受了头部CT扫描，有无静脉造影，没有发现任何急性脑缺血或血管栓塞。视力为20/20 OD，无光感OS。左眼触诊时出现低眼压。瞳孔检查对左眼的相对传入瞳孔缺陷具有重要意义。裂隙灯检查值得注意的是大量结膜水肿、结膜充血、结膜下出血、角膜水肿伴弥漫性雾翳和Descemet褶皱，以及左眼充满血红素的前房（图1）。外部检查显示上睑下垂OS。眼外运动测试显示了上导、下导、外展和内收的局限性。她的左瞳孔不规则，没有反应。

图1：左前额内侧注射PRP两天后双眼的前眼部照片。右眼结膜下出血，左眼结膜水肿、结膜充血、结膜下出血、角膜水肿伴弥漫性雾翳和Descemet褶皱，前房充满血红素

对另一只眼睛进行扩张性眼底检查，发现脉络膜、鼻腔至视神经的色素变化。图2是右眼的彩色眼底照片和眼底自发荧光照片，显示鼻腔色素沉着的静脉旁视网膜脉络膜萎缩。图3为右眼吲哚青绿血管造影术，显示明显的脉络膜鼻腔低灌注。

图2：（A） 右眼彩色眼底照片显示视网膜色素上皮沿着视网膜静脉变性，从鼻腔到视神经。（B） 右眼眼底自发荧光照片，有低自发荧光的证据表明视网膜萎缩，以及边缘高自发荧光的迹象表明视网膜色素上皮功能障碍。患者的睫毛暂时产生了一个伪影

从缺血性事件发生后6个月开始，她出现了严重的眼眶容积损失、眼球内陷、持续水肿的角膜伴多处褶皱和条纹，以及眼球痨（图3）。后续治疗计划可能会进行手术摘除眼球，用眼部植入物和假体进行替换，并尝试进行眼眶摘除手术，尽管即使是恢复她以前的外表也非常具有挑战性。

图3：前额注射PRP引起的缺血性事件发生8个月后，出现眼球痨和严重眼眶体积损失

讨论

患者注射后立即出现视力下降的急性发作，加上检查时发现的前部和后部缺血，表明她因疏忽将填充剂注射到滑车上或眶上动脉而经历了眼动脉的逆行栓塞。特别是，反向大量结膜化学溶解引起的相对传入瞳孔缺损，以及Descemet褶皱引起的角膜水肿，与前房内的严重缺血性损伤一致，限制了虹膜、角膜和睫状体的功能。由于她的眼外运动和上睑下垂受损，以及最终广泛的退行性变化和眼球痨，她的表现也暗示缺血延伸到整个眼眶。考虑到这些弥漫性、广泛的缺血和最终萎缩的发现，最初的PRP栓子可能分裂成更小的微栓子，堵塞眼动脉的更多远端分支，导致整个眼眶缺血。

后来，她被发现右眼视网膜内有非特异性的色素变化，显示出多个脉络膜梗死区域。考虑到左眼眼眶缺血的程度和注射后立即失去意识的最初情况，填充剂栓子可能会进一步穿过脑内，导致另一只眼睛发生栓塞性梗死，最终导致视网膜脉络膜变性。

图：之前发生过的PRP栓塞，出处参考文献2

在2023年8月18日利用PubMed和Google Scholar进行文献综述，并搜索关键词“富含血小板的血浆”和“视力丧失”或“视力障碍”后，我们没有发现任何关于美容性富含血小板血浆填充剂注射后视力变化的眼前节缺血或眼球痨的先前报告。这篇文献综述揭示了8例报告的PRP栓塞继发性视力丧失的病例——这些患者中的每一例在初步评估时都显示出后部缺血的证据，如相对传入瞳孔缺损、荧光素血管造影术显示视网膜灌注减少或缺失，以及眼底检查显示视盘胶质增生、视网膜血管衰减和斑片状视网膜白化伴视网膜前出血。尽管在这种情况下，由于最初表现时对后部的视野较差，视网膜成像是不可能的，但眼底检查可能会显示出类似的结果。迄今为止，除一例外，所有报告的PRP栓塞病例以及本例均显示受影响眼睛立即完全丧失光感。然而，这些报道的病例中没有一例像本例那样表现出PRP栓塞继发的并发眼前节缺血、眼萎缩和萎缩。此外，尚不清楚透明质酸等其他填充剂是否与这些注射物混合。

所有填充剂栓塞的缺血性机制表明，紧急评估是必要的，就像建议对视网膜中央动脉栓塞（CRAO）进行tPA的中风方案评估一样。目前，还没有对填充剂相关CRAO的一线治疗，尽管提出的治疗技术包括眼部按摩、舌下二硝酸异山梨酯、降低眼压的机制（包括静脉注射乙酰唑胺、静脉注射甘露醇、口服甘油和前房穿刺术）将栓子转移到更多的视网膜外周血管中以增加中央灌注，最后是溶栓剂如酶。这些治疗在PRP栓塞的情况下可能也没有那么有效。与内源性中风相比，美容填充剂可能具有额外的血栓形成和血管痉挛潜力。一项转化研究甚至表明，PRP血栓可能比天然血栓更能抵抗自然或tPA辅助的再通，这可能解释了少数已报道病例中缺血的严重性。

图：之前发生过的PRP栓塞，出处参考文献2

此前，美学干预诱导的视力丧失（AIIVL）共识小组发表了关于治疗特别继发于透明质酸填充剂栓塞的眼动脉栓塞的建议指南。然而，透明质酸填充剂栓塞的主要治疗方法是使用透明质酸酶逆转剂，但目前还没有有效的治疗方法来溶解PRP栓塞。

参考文献

1. Madala S, Bao YK, Lee JH, Gluckstein J, Chang J, Zhang-Nunes S. Phthisical eye and orbital ischemia after cosmetic platelet-rich plasma injection to the forehead. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023 Nov 23;34:101968. Doi: 10.1016/j.ajoc.2023.101968. PMID: 38601194; PMCID: PMC11004058.

2. Karam EZ, Gan A, Muci Mendoza R, Martinez E, Perez E. Visual Loss after Platelet-rich Plasma Injection into the Face. Neuroophthalmology. 2020 Mar 26;44(6):371-378. doi: 10.1080/01658107.2020.1740936. PMID: 33335344; PMCID: PMC7722697.