Semin Liver Dis：肝细胞肝癌过度诊断——一个尚未得到足够重视的问题
2017-12-26 王强 肿瘤资讯
过度诊断问题在前列腺、乳腺、甲状腺等相关癌症中已有诸多研究，而肝细胞肝癌的过度诊断则研究甚少，德克萨斯大学西南医学中心Rich博士等就肝细胞肝癌过度诊断问题撰写相关文章，对此问题做了深入剖析。
肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）预后一般较差，很大一部分原因是发现时即为进展期、已无治愈希望。因此，相关指南等均推荐对某些人群（如乙型肝炎患者）进行超声筛查，有些还要求筛查方案中加入血清甲胎蛋白检测。
任何筛查方案都会涉及获益及其负面影响的问题：HCC筛查的获益毫无疑问是降低癌症特异性死亡率、全因死亡率，而其负面影响则包括检出假阳性时所带来的经济、心理负担等。最近，德克萨斯大学西南医学中心Rich博士等就HCC过度诊断问题撰写了相关文章并发表于《Seminars in liver disease》杂志，现择其要点为大家编译介绍如下。
一． HCC筛查的获益
HCC筛查的目的是早期检出肝细胞肝癌并尽可能治愈，从而降低相关死亡率。目前研究表明，对乙型肝炎肝硬化患者进行HCC筛查，可显着增加早期肿瘤的检出率、增加可治愈患者的比例、改善患者生存；而肝硬化患者未充分进行筛查，则可能会导致进展期病变检出增多、预后更差。
二． HCC筛查的负面影响
HCC筛查的负面影响具体包括筛查方案以及后续诊断性检查所致并发症、筛查带来的经济负担等；如筛查假阳性病例进行CT或MRI时造影剂所致损害、辐射等。而CT等无法明确的病变、需进一步活检时，又会带来出血、肿瘤种植、损伤临近器官等问题。筛查对受检者心理也会有一定影响，如焦虑、抑郁等，这些问题也可见于其他癌症筛查方案，目前尚无仅针对HCC筛查时类似问题的研究。
三． 癌症筛查中的过度诊断
如一种病变的发生率增加、而死亡率并未同步增加，则应考虑存在过度诊断问题。其原因有：检出了恶性前驱病变、检出了进展缓慢的惰性肿瘤、有其他原因所致死亡风险较高的患者中检出了肿瘤。
1. 检出恶性前驱病变的过度诊断
随着筛查设备的进步，体积较小病变的检出率越来越高，而体积较大病变的检出率则一般无显着变化。HCC中恶性前驱病变检出增加，除设备因素外，还与筛查时间间隔有关：筛查时间间隔越短，则早期病变检出越多，而总生存并无明显变化。
2. 检出惰性肿瘤所致的过度诊断
HCC的5年生存率＜15%，但不同病例的肿瘤体积倍增时间（tumor volume doubling time，TVDT）变化较大，可自30天至621天不等。癌症筛查对于生长迅速的高度侵袭性肿瘤没什么价值，因为这类患者很难在早期检出、且没什么有效的干预方案。同理，对于生长缓慢的惰性肿瘤来说，筛查也没什么太大意义。对于惰性肿瘤而言，检出这部分病变不会影响患者生存，相反如果实施干预，还有可能因治疗相关并发症或副作用等影响患者生存、或影响其生活质量。
3. 具有其他死亡风险的患者中检出HCC所致过度诊断
不论肿瘤生物学行为是惰性、还是侵袭性，只要发生于具有多种并发症、且具有其他死亡风险的患者中，均可认为是过度诊断。这类患者死于非癌所致原因的可能性较大，而检出的HCC不太可能直接导致患者死亡。美国的HCC患者约80-90%具有不同程度的纤维化，临床表现自无症状代偿性纤维化、直至失代偿性肝病；而HCC的治疗和预后不仅取决于其分期，还与患者肝功能储备有关。
四． 过度诊断的影响
过度诊断不仅会带来后续诊断性检查或治疗所致的物理损害，还会带来心理和经济方面的负担。
五． 降低HCC过度诊断的措施
HCC的筛查力度不应仅考虑高危人群的HCC发病率，还应具体结合患者自身的风险水平、其他死亡风险、是否可有效干预。目前东西方的HCC筛查方案具有较大差异，东方的筛查建议相对更加激进，因为东方人群HCC发病率相对更高。
总之，过度诊断是癌症筛查中一个不可避免的问题；目前对HCC筛查所致的过度诊断问题尚未引起足够重视，有必要对该问题进行深入研究。
点评
乳腺癌、前列腺癌、肺癌的筛查，经历了检出大量病变后的兴奋后，目前逐渐发现相关筛查对死亡率的影响并不如预想的那么大！HCC的筛查也正经历这一过程。过犹不及，癌症筛查也不能例外。希望有更具针对性、更加个体化的筛查方案出现。
原始出处：
Rich NE， Parikh ND， Singal AG.Overdiagnosis： An Understudied Issue in Hepatocellular Carcinoma Surveillance.Semin Liver Dis. 2017 Nov；37(4)：296-304.
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