危重症上消化道出血的预防

重症病房 (ICU) 中的危重患者有发生应激性溃疡的风险。为预防应激性溃疡和胃肠道 (GI) 出血，临床医生对具有危险因素的患者进行药物预防（即应激性溃疡预防，SUP）。从历史上看，抗酸剂和后来的硫糖铝是首选药物，但随着组胺 2 受体拮抗剂 (H2RAs) 和质子泵抑制剂 (PPIs) 的出现，静脉给药成为可能，如今，绝大多数处方 SUP 是 H2RA 和 PPI。应激性溃疡背后的病理生理学尚不完全清楚，但假设应激性溃疡是由粘膜血流减少、缺血和再灌注损伤引起的。对重症患者的内窥镜研究显示，入院三天后，高达 90% 的患者可见粘膜损伤。虽然大多数糜烂是浅表的且无症状，但在某些情况下，它们可能会导致临床上重要的出血或穿孔。人群的异质性、胃肠道出血的不同定义以及应激性溃疡的诊断困难使得难以估计患病率，但最近一项对高出血风险的 ICU 患者进行随机分组的试验显示，未接受 SUP 的 ICU 患者的发生率为 4%，2.5 % 接受泮托拉唑的患者。重要的是，数据表明应激性溃疡是仅 50% 患者 GI 出血的唯一来源，这表明 SUP 无法预防的 GI 出血源很常见。

上消化道出血的危险因素

从历史上看，机械通气和凝血障碍被广泛认为是危重患者胃肠道出血的主要危险因素。然而，最近对 SUP-ICU 试验进行的事后分析并未显示机械通气与出血风险之间存在关联。在这项分析中，疾病的严重程度、循环支持的使用和肾脏替代疗法与较高的出血风险相关。此外，对 8 项研究（116,497 名患者）的系统回顾发现，凝血病、休克和肝病与 GI 出血风险增加有关，但与机械通气无关。值得注意的是，局限性包括一些研究的回顾性设计和异质性。

护胃

历史上，硫糖铝被用作 SUP，但现在大多数临床医生更喜欢使用 H2RA 或 PPI 。在大多数国家，PPI 比 H2RA 更常用，其中泮托拉唑最常用。尽管一些研究表明肠内营养与较低的胃肠道出血风险相关，但缺乏高质量的证据。因此，肠内营养的预防作用尚不明确。尽管如此，许多临床医生在开具或停用 SUP 时会考虑肠内营养。

SUP 的临床疗效

SUP 对比安慰剂

SUP-ICU 试验评估了泮托拉唑与安慰剂对 3350 名急性入院、有 GI 出血危险因素的成人 ICU 患者的有利和不利影响。在该试验中，治疗的中位持续时间为四天。该试验发现，分配给泮托拉唑的患者胃肠道出血风险降低（需要治疗的人数为 59 人），但对死亡率或其他次要结局没有影响。对涉及 6790 名患者的 41 项临床试验的更新系统评价和对涉及 47 项试验和 39,569 名患者的贝叶斯网络荟萃分析产生一致的结果。

PPI 与 H2RA

一些随机对照试验和系统评价比较了 PPI 和 H2RA。基于登记册的集群交叉随机化 PEPTIC 试验（26,982 名患者）的发表比较了 PPI 与 H2RA 在 ICU 中位时间为三天的患者中的效果，显著提高了结果的精确度。作者报告说，在接受 PPI 的患者中，临床上重要的 GI 出血患者较少，两组间的死亡率没有差异。上述网络荟萃分析发现，与安慰剂相比，H2RA 在不影响死亡率的情况下减少了 GI 出血，但与 H2RA 相比，PPI 在减少 GI 出血方面优于 H2RA（需要治疗人数为 130）。

SUP 的安全性

死亡

如前所述，SUP-ICU 试验和 PEPTIC 试验分别在比较 PPI 与安慰剂和 PPI 与 H2RA 时发现死亡率没有差异。值得注意的是，SUP-ICU 试验中的预先计划的亚组分析和 PEPTIC试验中的事后亚组分析表明，在分配给 PPI 的最严重的患者中死亡率过高。由于研究结果来自亚组分析，因此它可能是偶然发现，应谨慎解释。正在进行的 REVISE 试验 (NCT 03374800) 将有助于确认或反驳观察结果。

院内肺炎

酸抑制剂会增加胃的PH值，这会导致胃内细菌过度生长。因此，抑酸剂与呼吸机相关性肺炎的发生有关。然而，随机对照试验和系统评价未能证实这一点。

艰难梭菌感染

胃酸可能对细菌产生保护作用，用抑酸剂治疗可能会改变微生物组，并假设会增加肠道感染的风险，包括艰难梭菌感染。SUP-ICU 试验（PPI vs. 安慰剂）和 PEPTIC 试验（PPI vs. H2RA）均报告艰难梭菌感染数据，发现艰难梭菌感染非常罕见（<1.5%），干预组之间没有差异.

心血管并发症

观察性研究将 PPI 与非 ICU 患者的心血管事件相关联。研究人员假设氯吡格雷和 PPI 之间的相互作用可能会降低氯吡格雷的有效性并增加不良心脏事件的风险。然而，SUP-ICU 试验的结果显示 PPI 治疗不会增加心血管事件。

未来的 SUP

药理学 SUP 已被广泛且有些不加批判地用于危重病人，但近年来的研究结果可能改变这一点。大型试验的结果表明，SUP 可降低胃肠道出血的风险，而不会明确增加危害。这表明 SUP 可能更适合胃肠道出血高风险的危重患者，一旦危险因素消失，包括临床状况改善时，就可以停止。另一方面，胃肠道出血很少见，胃肠道出血的减少并没有伴随其他患者重要结局的改善，其广泛使用可能与资源使用和成本有关，并且尚不清楚重症患者是否ICU 患者可能受到 SUP 的伤害。

核心信息

管 SUP 主题已得到广泛研究，但高质量的研究可能有助于阐明一些不确定领域，包括 (1) SUP 目标人群的确定，(2) 非药物保护作用的评估，(3 ) 评估 H2RA 与安慰剂的药理学胃保护作用的有利和不利影响，以及 (4) 评估 SUP 在病情最严重的患者中的安全性（图 1）。

Intensive Care Med (2023) 49:334–336 https://doi.org/10.1007/s00134-022-06959-9