Critical Care Medicine：胸部超声对重症患者临床管理 的影响（UltraMan）：一项国际 前瞻性观察研究

翻译 李莉/艾宇航 中南大学湘雅医院

审校 杜全胜 河北省人民医院

目的：探讨胸部超声（thoracic ultrasound，TUS）检查对成人ICU患者临床管理的影响。

设计：一项前瞻性的国际观察性研究。

地点：荷兰和意大利的四个中心。

患者：临床评估需要接受肺部超声检查的ICU成人患者（> 18岁）。

干预措施：无。

测量和主要结果：临床医生实施TUS检查前、后填写病例报告表，记录患者特征、TUS结果和临床决策。首先，记录临床管理变动，其定义为TUS检查后因临床印象改变而导致的治疗计划改变。其次，记录在8小时内临床管理变动的执行情况；最后，计算8小时内的液体平衡量。共纳 入534例患者（均值年龄63±15.0岁，70%为男性），111名临床医生共完成725例次TUS检查。 近一半的TUS检查改变了临床印象，致使39%患者的临床管理发生改变。其余的TUS检查证实了临床初步印象，少数检查（4%）没有影响。TUS检查后改变的临床管理，8小时内实施率为 89%。TUS检查改变了液体管理策略，患者的液体平衡量发生了明显变化。

结论：在这项国际观察性研究中，TUS检查对成人ICU患者的临床管理有重要影响。这为未来开展随机对照试验以明确TUS对临床决策的影响是否能改善患者预后提供了依据。

专家述评

胸部超声对重症患者临床管理的影响（UltraMan）：一项国际前瞻性观察研究

李莉/艾宇航 中南大学湘雅医院重症医学科

床旁超声是近十年重症领域推广范围最大，发展最迅速的诊疗技术之一。通过床旁超声检查，可获得患者容量状态、心脏结构和功能改变、肺水、器官血流等丰富的信息，从而明确或窄化重症患者的诊断，指导治疗方向。本文通过多中心研究证实胸部超声检查 后，重症成人患者的诊断和治疗改变发生率分别为47%和39%，为床旁超声的临床应用增添了有力的循证证据。然而，这些改变是否都是正确的；更重要的是，能否改善患者的预后仍是难点问题。至今无相关的大规模、多中心随机对照试验主要有两个原因：一是在床旁 超声广泛应用的现代，对照组患者的利益可能受到损害；二是床旁超声的解读存在较大的异质性，难以制定统一的、易于落地实施的 临床应用流程。译者认为，这也是本研究最大的局限性，操作者多达111名，且实施超声检查的层次和水平差别大，未评估平面规范性 和解读正确性。

专家述评

胸部超声对重症患者临床管理的影响（UltraMan）：一项国际前瞻性观察研究

许媛 清华大学附属北京清华长庚医院重症医学科

目标导向床旁超声检测技术（point of care ultrasound，POCUS）已经成为ICU一项日常的监测与评估手段，为重症患者提供连续性、实时的病情信息，并为及时了解治疗反应提供了一种安全可行的多维度评价方法，帮助ICU医护实现有针对性的动态治疗管理。

这是一项来自于荷兰和意大利ICU的多中心、前瞻观察性研究，旨在应用胸部超声技术（thoracic ultrasound，TUS）实现ICU床旁动 态监测、病情判断，并由此针对性指导重症患者的日常医疗管理。该多中心研究样本量虽然不大，但前瞻性数据收集、分析TUS对早期 治疗管理作用的研究并不多。如研究者所言，8小时内有88.5%患者通过TUS检查，包括肺及胸腔、心脏及血管的床旁动态超声检查，提 供实时的病情诊断，并为治疗决策调整提供参考，其中一半患者通过床旁早期动态评估，调整了容量治疗的策略，多数增加了早期液 体正平衡量。研究缺乏POCUS主动指导的治疗管理是否影响患者临床结局或预后，是否能够通过心肺器官、胸腔、循环容量等结构与 功能检测，准确判断病变与病情，并通过前后对比，动态评价真实病情变化、治疗效果，在此基础上进行及时目标调整。这也正是 POCUS不同于其他检验、检查技术的特点与优势，并被医护普遍接受，在近十年得到迅速发展与普及，成为当前重症患者日常监测与 辅助治疗决策的手段之一。目前ICU床旁超声使用的项目主要有：确定器官组织位置、结构，指导各种导管放置、穿刺引流，此外评估气 道与机械通气，动态监测判断器官系统功能状态，及时了解临床疑惑、对治疗策略进行目标性调整。无创、实时、连续、易于掌握等是其 特点，故使床旁超声技术也随临床应用得到迅速普及与不断发展，在其他方面甚至制定了器官功能辅助判断的指标与标准，如POC-胃 肠超声检测与管理重症患者肠内营养[1,2,3] ，

尽管POCUS在动态、无创、可重复性与普及性方面具有优势，但危重症病情及病理生理改变的复杂、多变及异质性特点，指导性常 打折扣，应用受到限制，就容量评估与判断方面，单一器官及数据提供的信息常显不足；近年研究将静脉回流信息联合心脏与容量反 应性评估，可提供更完整、准确的参考。微泡肾脏造影亦可提供微小血管血流及灌注情况，也有助于指导正性肌力药、血管活性药、利 尿剂使用。未来多部位、多维度联合判断，可能是提高超声在重症患者功能性评估价值的关注点，更好的利用床旁实时超声的优势，提 供更可靠的治疗参考。另一方面，超声检查并非是独立的，往往需要兼顾患者临床特征，并与实验室检查等客观指标相结合。

近年来超声检查技术在功能判断上得到不断发展深入，重症患者病情的异质性与复杂性，使连续、动态评估的治疗指导作用更显 必要。正如作者文中分析，需要深入探讨，明确床旁超声监测选择适应症，超声指标与检测频度、统一判断标准，确定选择的合理性与 必要性，包括POCUS不适合的临床情况，这样才可能提高超声诊断的准确性及其与临床决策的相关性。

参考文献

1.Ángel Augusto Pérez-Calatayud,Raul Carillo-Esper. Role of gastric ultrasound to guide enteral nutrition in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2023 Mar 1;26(2):114-119

2.W H Yin,X T Wang,D W Liu,Y Kang,Y G Chao,L N Zhang,H M Zhang,J Wu,L X Liu,R Zhu,W He; Chinese Critical Ultrasound Study Group. A Chinese consensus statement on the clinical application of transesophageal echocardiography for critical care (2019). Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2019 Dec 1;58(12):869-882.

3.Christopher W C Lee,Pierre D Kory,Robert T Arntfield. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. J Crit Care. 2016 Feb;31(1):96-100.