加载中........
×

真实病例分享:急性心衰稳定后早期应用ARNI获益更多!

2019-4-23 作者:龙明 严激   来源:医学界心血管频道 我要评论0
Tags: 急性  心衰  稳定  早期  ARNI  

PIONEER-HF研究公布最新结果
急性心衰患者稳定后,患者早期应用ARNI获益再添力证

2019年美国心脏病学学会年会(ACC)上,备受瞩目的PIONEER-HF研究携4项最新结果亮相,再度在学界掀起热议。
 
PIONEER-HF研究旨在比较因急性失代偿性心衰(ADHF)住院后血流动力学稳定的心力衰竭(HFrEF)患者中住院期间起始应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)药物沙库巴曲缬沙坦钠片治疗与依那普利治疗的有效性和安全性。

2018年美国心脏协会(AHA)年会上,该研究公布的结果显示,对于稳定的急性失代偿性心衰伴射血分数降低的患者,8周时沙库巴曲缬沙坦钠片降低氨基末端脑尿钠肽(NT-proBNP)的幅度大于依那普利。

2019年3月,在ACC年会上,来自杜克大学的Adam De Vore教授发表了PIONEER-HF开放标签延长期研究结果。

结果显示,随机双盲阶段(1~8周)后开放标签延长4周治疗,依那普利组换用沙库巴曲缬沙坦钠片,其NT-proBNP浓度水平明显降低,但仍高于持续应用沙库巴曲缬沙坦钠片组;12周的严重临床事件复合终点发生率(死亡率、心衰住院率及左心室辅助装置植入率)也仍然是持续用沙库巴曲缬沙坦钠片组更低。
 
这一结果提示,早期使用沙库巴曲缬沙坦钠片,可使HFrEF患者在安全性、耐药性等方面有更好的保障,避免出现一系列不利预后的复合事件,从而得到持续而稳定的临床获益。

真实病例佐证研究结果:
积极治疗,早期获益

病例
(本病例由中山大学附属第一医院龙明医生提供)
 
★ 病例介绍
 
■ 基本情况:患者女,71岁,因“胸痛伴气促加重2天”于2018年10月5日收治入院。

■ 现病史:患者缘于2天前饱食后开始出现胸痛,为全胸部闷痛,右肋下为主,伴胸闷,持续1-2小时后可自行缓解,频发发作,数小时发作一次,与进食无明显相关,静息状态下亦可发作,伴爬二楼或行走一百米后气促、喘息、乏力,伴咳嗽,呈干咳,无发热畏寒,无端坐呼吸,夜间可平卧入睡,无双下肢浮肿等。

1天前,患者至我院急诊就诊,查心电图提示心房颤动,心率97次每分,中度ST段压低。高敏肌钙蛋白T(TnT-T)(发光法) 0.356↑,B型钠尿肽前体(NT-proBNP)测定7897↑ pg/ml,钾K 2.97↓ mmol/L ,白细胞WBC 6.01 x109/L ,中性分叶粒细胞NEUT% 0.818↑,血清降钙素原PCT(荧光法)0.07↑ ng/ml ,梅毒螺旋体抗体 8.67↑ S/CO 。急诊予盐酸胺碘酮片控制心率、左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染、利尿等对症治疗后转入我科。患者近期精神睡眠尚可,饮食纳一般,大便2~3天一次,小便正常;体重较前无明显变化。

■ 既往史:患者2年前曾于本院就诊,诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”,长期拟“阿司匹林0.1 g qd,酒石酸美托洛尔 47.5 mg qd,阿托伐他汀20 mg qn”进行治疗。

平素身体情况较差,活动耐量下降,患有高血压病20余年,最高达200mmHg,规律用药,血压维持在100-120mmHg;发现糖尿病10余年,用药不详;否认有肝炎、结核等传染病史,否认外伤、手术、输血史,无食物、药物过敏史。预防接种史不详。

■ 体格检查:

一般情况:T:36.5 ℃   P:91 次/分   R:20 次/分   BP:133/86 mmHg
  
专科检查:双侧呼吸运动度一致,双侧语颤一致,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm,搏动范围2 cm×2 cm,心前区未触及震颤,叩诊心界不大,听诊心率:95 次/分,第一心音强弱不等,第2心音适中,未闻及第3、4心音,未闻及异常附加音,各心脏听诊区未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。生理反射正常,病理反射未引出。其余均未提示阳性体征。
 
■ 入院辅助检查:
 


图1:实验室检查

心脏彩超结果:


图2:心脏彩超检查

■ 初步诊断
慢性心衰急性发作
冠心病合并高血压性心脏改变
全心增大
主动脉瓣关闭不全(轻-中度)
肺动脉高压
心功能II级(NYHA分级)

■ 治疗经过:

初始治疗方案:见表1。

表1 初始药物治疗方案(2018.10.5)


 
调整治疗方案:患者胸闷气促明显,故于10月9日加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid。期间血压控制在150/100 mmHg左右,且心衰症状有所减轻,但仍有心悸,于10月20日将沙库巴曲缬沙坦钠片加量至75 mg bid。

■ 治疗效果评估:

10月9日检查示:高敏肌钙蛋白T(TnT-T)(发光法)0.356 ng/ml,NT-proBNP测定7897 pg/m里,钾2.97 mmol/L ,白细胞WBC 6.01 x109/L,中性分叶粒细胞NEUT% 0.818,血清降钙素原PCT(荧光法) 0.07 ng/ml。
 
10月20日复查示:TnT-T(发光法) 0.282 ng/ml↓, NT-proBNP测定3514.0 pg/mL↓;基础代谢生化组合II:钾3.13 mmol/L ,氯95 mmol/L ,尿酸467 umol/L ,载脂蛋白E(Apo-E)61 mg/L ,总蛋白57.2 g/L ,球蛋白19.2 g/L,总胆红素22.5 umol/L。
 
2019年1月12日复查心超示:左心射血分数(LVEF)上升至42%,心功能提升至I级(NYHA分级)。  
★ 病例点评

该患者心力衰竭诊断明确,通过积极的药物治疗,心功能得到明显改善,3个月复查心脏彩超射血分数得到提高,治疗有效。
 
心力衰竭的病因诸多,在确诊心力衰竭后,需进一步积极评价造成心力衰竭的原因,必要时介入诊疗干预,有助于进一步改善心功能、改善预后。
 
心力衰竭规范化药物治疗十分关键,需根据患者血压、心率和心功能情况,逐步将药物调整至最大耐受剂量或靶剂量,可以进一步改善患者的临床症状和预后。

专家介绍


严激教授

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)血管内科科主任,主任医师、教授、博士生导师,江淮名医,享受国务院津贴,安徽省心血管病质量控制中心主任,卫生部心血管病介入培训基地(安徽省)负责人,中国医师协会心律专业委员副主任委员,中国医师协会心血管病指南与共识工作副主任委员,中国医师协会心血管学分会常务委员,海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常务委员,安徽省医学会心血管病分会主任委员,安徽省全科医学会慢病防治管理委员会主任委员,安徽省起搏与电生理学会副主任委员。担任《临床心电学杂志》主编,《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》等近10家杂志编委。荣获安徽省科技进步奖5项,其中一等奖1项,发表包括SCI在内的论文100余篇,主编国内第一部CRT专著和第一部CRT操作技术影像教程,参编12部。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话