2016心脏骤停研究进展，值得一看！
2016-08-25 MedSci MedSci原创
心脏骤停（cardiac arrest, CA）是全世界成人死亡的主要原因之一，每年罹患数百万人。及时有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是其唯一救治措施，但救治成功率低，出院存活率 ＜7％，神经系统损伤是其主要致死和致残原因。 心脏骤停（cardiac arrest, CA）是全世界成人死亡的主要原因之一，每年罹患数百万人。及时有效的心肺复苏
心脏骤停（cardiac arrest, CA）是全世界成人死亡的主要原因之一，每年罹患数百万人。及时有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是其唯一救治措施，但救治成功率低，出院存活率 ＜7％，神经系统损伤是其主要致死和致残原因。 心脏骤停（cardiac arrest, CA）是全世界成人死亡的主要原因之一，每年罹患数百万人。及时有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是其唯一救治措施，但救治成功率低，出院存活率 ＜7％，神经系统损伤是其主要致死和致残原因。
2016年8月国内急诊/重症相关专家小组（统称）发布了心脏骤停后目标温度管理专家共识，最新一项大规模临床证据表明，目标温度33℃和36℃有相似的神经功能预后。为了反映最新推荐目标温度范围的变化，《2015年心肺复苏和心血管急救指南》采用了 “目标温度管理”（targeted temperature management ，TTM）的概念。CA后TTM就是应用物理方法把体温快速降到既定目标水平，并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温，并且避免体温反弹的过程。在国外，TTM已经成为CA患者ROSC后的常规治疗手段，但在国内还没有得到很好的规范应用。所以希望通过制定CA后TTM专家共识让更多的国内同行对TTM有更深入的认识和了解，将TTM更好地应用于临床，服务于CA患者。（文章详见--2016 心脏骤停后目标温度管理专家共识）
本文梅斯小编盘点心脏骤停相关备受关注的研究成果，与大家分享。
【1】J Am Heart Assoc：同样是心脏骤停，男性比女性更容易经历死亡
近期发表在Journal of the American Heart Association的研究结果称，同样是心脏骤停，男性比女性更容易经历死亡。
西北大学费因伯格医学院预防医学的Donald Lloyd-Jones博士分析了5209名参与者的数据（2294名男性），所有参与者没有CVD，年龄在28-62岁。该队列在以前的研究中评估了与心血管疾病相关的4个危险因素：收缩/舒张血压、总胆固醇、吸烟状况和糖尿病。
研究人员认为，鉴于许多突然心脏病死亡的案例发生在没有既往史的个体中，而且过早地出现，临床医生必须考虑可能增加心脏性猝死的危险因素，并加以识别和防范。（文章详见--J Am Heart Assoc：同样是心脏骤停，男性比女性更容易经历死亡）
【2】JACC：促红细胞生成素并不能为心脏骤停患者带来益处
初步数据表明，服用高剂量的促红细胞生成素（Epo）类似物的患者在治疗院外心脏骤停（OHCA）时有临床受益。
作者进行了一项多中心、单盲、随机对照试验。假定心脏原因引起的OHCA后仍然昏迷的患者有资格参与此研究。在干预组，患者在第一个48小时期间接受12小时隔开的5次静脉内注射（每次40,000单位，最大总剂量为200,000单位），在复苏后尽快开始。在对照组中，患者接受无红细胞生成素的标准治疗。主要终点在60天时是各组患者的脑功能分类（CPC）达到了1级的比例（没有或轻微的神经系统后遗症幸存）。次要终点包括全因死亡率，在不同时间点CPC水平患者的分布，和副作用。
在假定心脏原因引起的OHCA复苏的患者中，早期促红细胞生成素加标准治疗并没有给患者带来临床益处，并有较高的并发症发生率。（文章详见--JACC：促红细胞生成素并不能为心脏骤停患者带来益处）
【3】心脏骤停：BMJ两项新研究质疑当前临床指南
发表于BMJ上的两项新的研究对于当前患者住院期间心脏骤停复苏指南提出了新的质疑，因为这两项新的研究结果表明按照当前的指南进行复苏治疗或可降低患者的存活率。心脏突然停止跳动称为心脏骤停，这时流向大脑和其他重要器官的血液便会停止流动。如果不加以干预治疗，心脏骤停几分钟便可致死。
根据美国心脏协会（AHA）调查显示，2013年美国约有209000名住院病人发生了心脏骤停。
发生心脏骤停时，必须在几分钟内为患者使用除颤器，以恢复心脏节律。
既往美国复苏指南推荐对心脏骤停患者应使用“堆叠”式的电击，即在第一次除颤尝试成功后间隔最短时间内进行第二次除颤。
然而， 2005年更新后的指南推荐进行延迟二次除颤尝试，两次除颤期间进行胸外按压。
但是，来自科罗拉多大学医学院的Steven M. Bradley博士及其同事们发现，延迟除颤对患者存活的影响缺乏足够的研究数据。（文章详见--心脏骤停：BMJ两项新研究质疑当前临床指南）
【4】BMJ：院内心脏骤停患者接受早期肾上腺素治疗到底是好还是坏？
该前瞻性观察队列研究的数据来自于美国300多家医院的数据。该研究的参与者包括在医院经历过心脏骤停并有可电击心律的成人患者，这些患者在心脏骤停两分钟内接受了第一次除颤，并且在除颤后仍处于可电击心律。干预措施为第一次除颤后给予肾上腺素。
共有2978例患者进行了倾向评分匹配，并进行了很好的平衡。1510（51％）例患者在第一次除颤后的两分钟内接受肾上腺素，这与当前美国心脏协会指南是相违背的。在倾向得分匹配分析中，第一次除颤之后的第一个两分钟内给予肾上腺素降低了生存率（比值比0.70，95％置信区间0.59至0.82; P<0.001）。早期的肾上腺素管理也降低了自主循环恢复的几率（0.71，0.60〜0.83; P <0.001）和良好的功能结局（0.69，0.58至0.83; P<0.001）。
有一半的患者有持续电击心律时，在第一次除颤后两分钟内接受肾上腺素，这与当前的美国心脏协会指南是相违背的。第一次除颤后两分钟内接受肾上腺素降低了存活至出院的几率，也降低了自主循环恢复的几率以及具有良好功能结局至出院的可能性。（文章详见--BMJ：院内心脏骤停患者接受早期肾上腺素治疗到底是好还是坏？）
【5】NEJM：胺碘酮和利多卡因治疗院外心脏骤停患者没有效果
在这项随机，双盲试验中，研究人员比较了肠外胺碘酮，利多卡因，生理盐水安慰剂以及标准护理在非创伤性院外心脏骤停，休克难治性室颤或无脉性室性心动过速至少有一次休克以及血管通透的成人患者的效果。
在符合协议的人群中，3026例患者被随机分配接受胺碘酮（974例），利多卡因（993例），或安慰剂（1059例）；其中，每组中分别有24.4％，23.7％，21.0％的患者幸存至出院。胺碘酮与安慰剂组的生存率差异有3.2个百分点（95％可信区间[CI]， - 0.4至7.0; P=0.08）；利多卡因与安慰剂差异为2.6个百分点（95％CI，-1.0至6.3; P=0.16）；胺碘酮与利多卡因差异为0.7个百分点（95％CI，-3.2至4.7; P=0.70）。出院时神经系统的结果在三组中是相似的。治疗效果对于心脏骤停的异质性也得到了见证（P=0.05）；活性药物治疗的患者比安慰剂组患者有更高的生存率，这些患者为旁观者见证的心脏骤停患者，而不是那些没有旁观者见证的心脏骤停患者。更多胺碘酮接受者比利多卡因或安慰剂接受者需要暂时性心脏起搏。
总体而言，胺碘酮和利多卡因与安慰剂相比，没有在最初的休克难治性室颤或无脉性室性心动过速导致的外院外心脏骤停患者中产生显著较高的存活率，也没有较好的神经系统的结果。（文章详见--NEJM：胺碘酮和利多卡因治疗院外心脏骤停患者没有效果）
【6】Resuscitation：轻度高碳酸血症影响心脏骤停早期幸存者机械通气脑氧合
研究共纳入7例心脏骤停复苏后36小时内行机械通气患者，发生心脏骤停后自主循环灰度的平均时间是28分钟，行机械通气的平均时间是26.5小时。血碳酸正常组(中位数EtCO2 32 mmHg [30 - 41 mmHg] , 中位数PaCO2 37 mmHg [32 - 45 mmHg])中位数NIRS左额叶SctO2 61% [52 - 65%] ，右额叶SctO2 61% [54 - 68%]。轻度高碳酸血症组（中位数EtCO2 49mmHg [40-57mmHg] ，PaCO2 52mmHg [43-55mmHg) 左额叶SctO2增加到69% [59-78%] ，右额叶SctO2 增加到73% [61-76%](P=0.001）。
在心脏骤停复苏后早期行机械通气患者，采用NIRS评估，轻度高碳酸血症增加脑氧合。研究人员将进一步研究心脏骤停患者复苏后行机械通气，保持长时间轻度高碳酸血症与提高脑氧合、改善患者预后的效果。（文章详见--Resuscitation：轻度高碳酸血症影响心脏骤停早期幸存者机械通气脑氧合）
【7】Am J Emerg Med：早期神经功能检查预测心脏骤停后亚低温治疗患者预后价值不足
近期关于心脏骤停后健康管理，包括亚低温治疗的研究已经取得了一些进展，提高了心脏骤停幸存者的生存率和神经功能预后。心脏骤停后幸存者行亚低温治疗通常都会经历深度昏睡，缺乏脑干反射，而深度昏睡和缺乏脑干反射通常与许多并发症相关。目前急诊神经功能检查预测心脏骤停幸存者的潜在预后的价值仍不清楚。
研究纳入49例心脏骤停患者，大多数 (41例, 83.7%) 患者处于昏迷状态，GCS3分。19例(38.8%) 患者神经学检查结果全阴性，其中有4例(21.1%) 患者出院时生存。至少有一项神经学检查结果阳性的患者中，有13例(43.3%) 患者出院时生存。亚组分析显示，19例脑干反射阴性的的患者中有9例检查时没有使用神经肌肉阻滞剂，其中有2例(22.1%) 出院时生存。19例脑干反射阴性的的患者中有8例检查时没有使用镇静剂，其中有1例(12.5%) 出院时生存。出院时生存的17例患者中只有1例患者神经功能检查结果较差，CPC评分3分，其他幸存者神经功能均有恢复，CPC评分1分。
结果，心脏骤停复苏后患者按照综合心脏骤停后管理路径治疗，包括亚低温治疗，在初始急诊室行神经学检查，患者缺乏神经功能并不是患者预后的可靠的预测因素。基于上述发现，急诊医生应避免对心脏骤停复苏后患者行神经功能检查，避免将检查结果作为指导治疗和与患者家属沟通的依据。（文章详见--Am J Emerg Med：早期神经功能检查预测心脏骤停后亚低温治疗患者预后价值不足）
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