问诊分析：实性结节是难点，尤其当有的层面很像恶性时，我们如何来深度分析？

前言：磨玻璃结节说了很多，但实际上实性结节更重要，因为它相对于磨玻璃密度的病灶来说，一是更难诊断，二是真若恶性更等不起。但医生也总不能够一检出实性结节就考虑肺癌不能除外，都一切了之“良性恭喜、恶性还好及时”，从而不管良恶性都是明智之举。我们需要从细节上寻找蛛丝马迹，来更准确做出判断，并风险可控情况下，适当的随访与对比，从而既避免不必要的手术，也避免延误病情。今天分享的这个病例，我们一起来看看到底是良性可能性大，还是恶性可能性大。

病史信息：

基本信息： 

男 60岁。

主诉：

体检发现肺部结节1天。

现病史：

患者长期咳嗽有白痰，1天前ct检查发现肺部结节，医生考虑抗炎治疗12天后停药20天后复查ct，为求咨询特来问诊。

曾就诊医院：

某某省人民医院

希望获得的帮助：

评估结节风险 医生考虑抗炎治疗12天后停药20天后复查ct，这一方案如何？

影像展示与分析：

先看左上叶实性结节：

左上叶实性小结节，伴有小空洞征，边缘相对较为光滑，缺乏膨胀感。

冠状位见病灶密度高，边缘没有毛刺，中间的空泡好像不是闭环，不是真正的空洞。

若桔色箭头是血管，那么它与旁边实性条索状刚好位置很近，靠着，所以看上去像空洞征。

病灶密度高，边缘稍显糊，像慢性炎或肉芽肿一些。收缩力或膨胀性均不明显。

再看右中叶病灶：

此磨玻璃病灶也是一边密度高，一侧密度过淡，呈长条状，不是常见肿瘤的圆形或类圆形样子。

最后再看左上叶舌段主病灶的影像：

混合密度，但实性部分膨胀性不够，磨玻璃部分密度过淡，有点呈片状的感觉。

灶内有偏实性成分，磨玻璃部分密度较淡，有密度移行，从心缘侧到胸壁侧密度由高到低。

见血管进入到病灶内，但血管壁显糊，磨玻璃部分轮廓不是很清楚，整体显得有点模糊。

轮廓与瘤肺边界不太清楚，密度不均。整体收缩力不明显，也说不上有膨胀感。

感染密度不均，轮廓清楚，血管进入，实性成分明显，并有分叶征，像恶性。

上层更像，分叶征、瘤肺边界清、实性成分、血管挨近，没有卫星灶。

病灶密度不均，有血管分支向病灶侧走行。

边缘部位的样子。

以上诸图影像上的特点已经有标注。

我的回复：

首先你的两肺看上去不太清爽，觉得有许多说不上结节，但又不是很正常的小斑片状类磨玻璃影，其中最明显的是右中叶报告上所说的磨玻璃密度结节，但此灶轮廓欠清，瘤肺边界也显糊，不是典型恶性范畴的东西，至少目前不需要去考虑它或干预它；左肺上叶有实性结节，似伴空泡征，密度较高，但经过冠状位与矢状位的细节观察，我觉得靠内侧部分有个密度稍高的是血管，刚好与偏长条又有点弯曲的结节靠得近，在横断面上像空泡似的，所以考虑还是炎性的可能性大些；左上叶舌段的主病灶相对感觉不太能确定些，因为总体它的轮廓与边界较清，而肿瘤性的混合磨玻璃偏实性密度时也可有类似表现。不过逐层看片子并冠状位矢状位重建后，发现病灶内部有细的支气管扩张，还伴有分叉部位在里面，而与邻近血管靠近显得有血管进入的部分反而是磨玻璃密度，远离血管的方向反而密度更高，再加上病灶附近的血管不进入病灶内却也有增粗，这用炎症容易解释，而用肿瘤不容易解释。最后再结合上叶尖后段病灶考虑炎性，则同样致病因素导致的可能性就更大。何况近期全国各地呼吸道感染多发。所以我的考虑倾向左侧两个也都是炎性的，同意当地医院的先抗炎再复查的策略。个人建议口服抗炎完成后，再过4-6周再复查薄层CT，不必太早复查，让机会有个吸收的时间窗。意见供参考！

感悟：

此舌段的病灶要排除恶性显然仍是不能够的，毕竟有的层面还是挺像恶性的，但一来发现时间还短，二来影像上不是都用恶性解释得通，三来加上上叶另有考虑炎性的病灶在，与主病灶形态、密度也有相似性。所以适当抗炎之后复查再对比显然是应该选用，也是合理的方案。也希望结友在复查之后能有反馈，这样我们的分析解读才能形成闭环，才能有结果。