不同所有制医院医疗质量差异大 需统一质量标准
2017-09-19 何金露、陶红兵、林小军等 中国卫生质量杂志
我国政府应当为社会资本办医创造更加公平的发展环境，建立完善的医疗服务质量标准，并加强监管。
2009年以来，我国政府一直在积极促进非公立医疗卫生机构发展，以期形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。2015年，国务院印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》进一步表明，我国社会资本办医已经取得较大进展，并将持续成为医疗服务体系发展的工作重点。然而关于医疗服务私有化的争议却始终存在。医院所有制类型不同，势必影响机构的运营动机和利益分配，进而影响医疗健康指标的结构、过程、产出质量[1]，例如医疗服务的质量和适宜性、效率/生产力、服务可及性、公平性和成本控制等。国内外有许多学者对私立医疗服务提供者的诚信及其医疗质量提出了质疑和担忧[2]。本研究旨在通过梳理国内外相关文献，比较不同所有制医疗机构医疗质量，并对现有研究的局限性展开了思考。
1.我国私立医院发展现状及特点
目前，国际上通行的医院所有制类型一般有3种：公立医院、私立营利性医院、私立非营利性医院。我国目前私立医院绝大部分为营利性医院和专科医院，呈现数量多、规模小、增长速度快的特点。但私立医院医疗资源配置占比较少，公立医院垄断格局尚未被打破。至2014年，我国私立医院与公立医院数量基本相当，但床位规模与服务量相差悬殊：私立医院12 546所，占比48.52%，床位数为835 446张，仅占16.84%，诊疗人次数占比仅10.92%。公立医院总资产是私立医院总资产的11.65倍，是其净资产的15.29倍[3]。
与公立医院相比，私立医院无论是医疗资源占比还是服务定位，都处于较被动地位，尚未形成与公立医疗机构优势互补、良性竞争、健康发展的格局。除政策、人才等外部环境制约和内部管理局限外，社会对私立医院普遍存在不信任的情况[4]，阻碍了私立医院的市场拓宽步伐。这种不信任很大程度上即出于对其医疗质量的担忧。
2.国外不同所有制医院医疗质量比较
国外相关文献更多的集中在高收入国家关于私立营利性和私立非营利性医院医疗质量的比较研究上。根据其研究对象，可以将国外现有研究分为以下两类：
2.1私立医院与公立医院医疗质量比较
国外学者既有把私立医院细分为私立非营利性医院与私立营利性医院再分别与公立医院进行比较，又有直接比较私立与公立医院或非营利性与营利性医院。Karen Eggleston等[5]总结了12篇分析死亡率的研究，其中4篇表明公立医院死亡率更高，而其它文献显示没有显著性差异。Berendes等[6]在非洲某中低收入国家进行的调查，比较了私立营利性与公立急诊中心的质量，认为没有显著差异，具体表现为药品可及性和临床实践分类在私立营利性急诊中心更优，而公立能力表现更佳。Montagu等[7]对15项观察性研究进行了meta分析，认为在住院病人、中低收入国家、非结核治疗这些前提下，私立医疗机构显著优于公立，但此结果被评价为质量较低[8]。Comondore等[1]将私立非营利性医院和公立医院整合为非营利性医院与私立营利性医院进行对比发现，非营利性医院有更多或更高水平的高质量人员和更低的褥疮患病率。
2.2私立非营利性医院与私立营利性医院医疗质量比较
Devereaux P J等[9]对14项控制了混杂因素的研究进行meta分析发现，美国私立营利性医院死亡率比非营利性医院高。Devereaux P J等[10]通过比较两类医院透析中心的死亡风险得出，营利性医院透析病人死亡风险更高；其研究还进一步分析了可能的原因，即营利性透析中心在每次透析中参与的人员较少，而这些人员的专业技能较差，比如，它们雇用更多的执业护士而非注册护士。Karen Eggleston等[5]总结的25篇分析死亡率的文献，1篇认为私立营利性医院更高，1篇认为私立非营利性医院更高，其它文献显示没有显著差异。Eggleston认为，这些研究结果的差异很可能是因其数据来源、时间或地域的不同等造成的。
针对现有研究结果可以看出，在控制了医疗服务提供者绩效的不同混杂因素之后，很多实例表明不同所有制类型对医疗质量会产生一定影响，尤其是私立营利性医疗机构与私立非营利性医疗机构[8]。但是由于数据和环境等会对研究结果产生影响，基于现有研究，并不足以得出一个明确、统一的结论。
3.我国不同所有制医院医疗质量比较
我国对私立医疗机构和公立医疗机构的比较研究目前更多的集中在发展规模、人员配置、服务量、收入结构等方面，关于医疗质量差异的实证研究较少。其中，部分研究是对我国不同所有制基层医疗机构进行比较，且多认为私立医疗机构更有可能提供较差的医疗服务[11]。仅有的针对医院的比较研究结果，更加倾向于认为私立医院有更高的患者满意度，但是在患者产出差异方面没有达成一致。
徐崇勇[12]于2004年通过出入院诊断符合率、治愈好转率、年急救成功率、院内感染率这4个指标，对杭州市15家公立医院(含部分社区卫生服务中心)和浙江14家私立医院进行医疗质量比较发现，私立医院治愈好转率显著高于公立医院，而其余指标无显著差异。他还采用满意度和忠诚度这两项指标反映患者综合满意度，结果发现，私立医院平均满意度显著高于公立医院，而忠诚度没有显著差异。此研究的结果指标只是在医院层面进行统计，没有对医院特征、患者特征等混杂因素进行控制。
邓国营等[13]于2013年分析2007年-2010年“国务院城镇居民医疗保险试点评估调查”数据发现，以患者满意度与就诊等待时间来测量医疗机构服务水平与质量，私立医疗机构显著高于公立医疗机构。研究还考虑了病情严重程度和患者人口社会学特征的影响，但是由于数据的局限，无法完全控制对不同类型医疗机构的差别（如规模等因素）。
Karen Eggleston等[14]于2010年对我国广东省不同所有制的医院进行比较：控制医院床位、城市区位、保险网络和高校从属关系之后，相比私立医院，公立医院拥有更高的总资产价值，更多昂贵的医疗设备，更多员工以及更多医生。公立医院和私立营利性医院总体员工水平没有统计学差异，但营利性医院具有更多的辅助性员工和更少的医务人员。私立非营利性医院和私立营利性医院与相近规模、等级和病例组合的公立医院，在死亡率方面没有差异，接收较严重病情病人的规模大、等级高的公立医院死亡率更高，但在控制了医院特征和病例组合之后,公立和私立医院之间死亡率没有差异。此研究的局限性在于缺乏患者层面的数据，病例组合只是通过急诊病人比例，4种门诊服务量的比例，一些科室的住院病床数以及医院等级来反映是不充分的，同时，对城市和郊区、私立营利性医院的采样过密会影响研究的代表性。
4.现有研究局限性与思考
国外研究结果显示，所有制类型在一定程度上可能会对医疗质量产生影响，但是在不同的市场环境、政策环境下，这种影响并没有定论。而我国关于不同所有制医疗机构医疗质量的比较研究常常由于以下原因并不能提供有说服力的实证依据：（1）集中在小样本的提供者或者是地理区域，缺乏代表性；（2）没有对医院特征、病例组合或疾病严重程度进行充分考量；（3）对质量指标的多样性欠缺考虑，选取较为混乱，更多的还是集中在结构质量（人员、设备）的对比上，客观患者产出指标使用单一；（4）缺乏对私立非营利医疗机构的实证研究，考虑到私立营利性医院和私立非营利性医院之间可能存在的差别，直接对公立和私立进行比较不够科学。
针对文献分析结果，学者的解读也不尽相同。有学者认为目前我国医疗体系发展更加迫切地是要通过系统的激励手段使医院产出达到预期水平，而不用对医院所有制类型有过多地顾虑[14]。也有学者认为，不同所有制医院的比较结果基本是营利性医院具有更低的或者是相近的死亡率[15]，认为社会资本办医的决策制定应当更加慎重。事实上，单纯地进行不同所有制类型之间的比较不足以明确社会资本办医对医疗质量的影响。因为医院所有制类型不仅可能影响医院自身的医疗服务提供，也可能会影响整个市场的医疗行为[16]。引入社会资本办医的确可能会促进医疗质量改善[17]，但这种积极作用需要一定的外部条件保障，如公平的政策环境、完善的信息公开制度等，单纯增加私立医院数量显然不够。
因此，政府在鼓励社会资本办医的同时，更应该注重落实相关配套政策和措施，创造公平的发展环境。在我国国家医疗卫生投入不到位、公立医院利益导向[15]、监管体系不完善的情形下，严格的监管措施和统一的质量标准是我国卫生体系持续发展的必备条件，政府及第三方机构应将其作为接下来的工作重点之一。
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#医疗质量#
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好资料学习了!
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