清醒气管插管时，该怎么做好气道局部麻醉？

当遇到困难气道或潜在困难气道时，『清醒气管插管』经常被视为控制气道最安全的插管方式。

但清醒气管插管会使患者产生强烈的应激反应（心率骤然增快，血压剧烈波动及强烈的呛咳反应等）。

因此，实施清醒气管插管时做好气道局部麻醉就显得很有必要性，不仅可以抑制咽反射、声门关闭反射和咳嗽反射等，使患者能够耐受气管插管导致的应激反应。与此同时还能够最大程度减轻患者不适，减少镇静药物的使用，使患者实施清醒插管的安全性、有效性得到保障。

如何做好气道局部麻醉？

实施清醒气管插管时，气道局部麻醉药通过阻滞黏膜的游离神经末梢传导，产生的暂时感觉丧失，进而实现插管良好的耐受性。

气管插管时可通过经鼻或经口两种路径完成。上呼吸道的麻醉是通过阻断鼻腔和/或口腔的感觉来实现的。充分了解鼻、口的神经分布是精确进行气道局部麻醉的基础。

01 经鼻气管插管

鼻腔黏膜感觉主要由翼腭神经节及眼神经分支的鼻睫状神经支配。

02 经口气管插管

口腔、声门及声门下气管黏膜则主要由三叉神经的下颌支，舌咽神经，喉上神经及喉返神经支配。

口腔粘膜感觉由下颌神经及舌咽神经支配。其中下颌神经分布于舌前2/3和口腔底部黏膜等区域。舌咽神经的终支-舌支，分布于舌后1/3（包括软腭和腭舌皱襞部分）的黏膜和味蕾。

声门裂以上的喉黏膜及会厌和舌根等处由喉上神经内支支配，其中梨状隐窝的黏膜下喉上神经位置较浅。

声门裂以下喉部黏膜及气管黏膜主要由喉返神经支配。

用于气道局部麻醉药物也有很多类型。

01 利多卡因

2％浓度的利多卡因是实施气道局部麻醉时最常用的药物。利多卡因毒性小，过敏反应极少发生，安全范围大。

困难气道协会(DAS)建议气道局部麻醉的最大剂量为9mg·kg-1 LBW，其中利多卡因的剂量以去脂体重（lean body weight，LBW) 计算。

Harding D等人制作了分别用于男性、女性气道局部麻醉的LBW-利多卡因剂量快速参考计算图表(女性见图1)。

图1 女性去脂体重(LBW)-清醒气管插管局部麻醉药剂量计算表。根据患者实际体重和身高确定最大安全利多卡因剂量。

图片来源：参考文献

02 罗哌卡因

是一种具有血管收缩特性的长效局部麻醉药，心脏和大脑的毒性较小。实施气道局部麻醉时，组胺诱导的支气管痉挛的严重程度可明显减轻。

03 丁卡因

更易使患者发生过敏反应。麻醉安全范围小，需严格控制麻醉用量，在支气管镜检查时，应用丁卡因实施表面麻醉的最大剂量为20mg，用多了可诱发不同程度的全身并发症（头晕、说话含糊不清、肌肉痉挛、心跳骤停等）。

与1%丁卡因喷雾剂（0.5ml）相比，口服盐酸达克罗宁胶浆（10mg/10ml）所达到清醒气管插管时理想的插管条件及气道局部麻醉效果更佳。

04 苯佐卡因

可引起高铁蛋白血症，导致发绀等严重并发症，较少应用。

05 可卡因

具有血管收缩特性，可防止经鼻气管插管时鼻腔黏膜出血。但易引起心血管毒性，且安全剂量范围窄，最大推荐剂量为1.5 mg/kg，须谨慎用于高血压、假胆碱酯酶缺乏和冠状动脉疾病的患者。

与此同时，必须考虑局麻药的总剂量，包括区域麻醉和手术浸润。虽然较低的浓度可能同样有效，但较高的浓度与麻醉起效更快有关。

呼吸道粘膜的表面麻醉通常是通过在呼吸道粘膜上喷洒某种形式的局麻药溶液或直接涂在粘膜上来完成的。

可使用商业配制的喷雾罐、雾化器和喷雾器来完成局部麻醉药的喷洒，也使用棉签或鼻咽气道将局部麻醉药置入鼻腔，还可通过漱口、吸入、间接喉镜和纤维支气管镜本身将麻醉药应用于气管结构。

根据所使用的给药设备的不同，局部麻醉药的吸收效果不同，包括但不限于粘膜雾化、随用随喷(Spary⁃as⁃you⁃go，SAYGO)技术（图2）、经气管注射和雾化。

目前并没有充足的证据表明，有那一种技术优于其他技术。但是通过神经阻滞(舌咽部和喉上神经阻滞)进行的区域麻醉实施清醒气管插管会导致局部麻醉药血浆浓度较高、局麻药全身毒性发生率增加和患者舒适度降低。

01 翼腭神经节支配区域阻滞

常将局部麻醉药（常配伍血管收缩药）直接滴入鼻腔内，从而实现鼻腔局部麻醉及血管收缩的作用。

（1）co-phenylcaine喷雾剂（５％利多卡因复合0.5％去氧肾上腺素）2.5ml滴鼻；

（2）２％～４％利多卡因3ml复合0.5％苯肾上腺素1ml滴鼻；

（3）２％利多卡因2ml复合麻黄碱30mg滴鼻。

02 下颌神经、舌咽神经支配区域阻滞

为阻断舌体与口腔底部黏膜感觉，可采用含漱或含化、注射或喷洒局部麻醉药的方式实施气道局部麻醉。

（1）２％利多卡因5～7ml含漱；

（2）５％利多卡因乳膏置于口腔深处含化，待约10min后乳膏融化于气道内；

（3）直接在腭咽皱襞黏膜下给予5％利多卡因5ml阻断舌咽神经（舌咽神经在此处穿过腭舌弓）；

（4）通过喉麻管向声门裂处喷洒局部麻醉药（嘱患者用手揪住舌体，使舌体尽可能伸出并吸气）；

（5）通过SAYGO技术实施气道局部麻醉。

03 喉上神经支配区域阻滞‍

注意：喉上神经阻滞常需要联合环甲膜穿刺等其他神经阻滞，才能达到完善的气道局部麻醉效果。

（1）通过喉麻管于梨状隐窝处喷洒局部麻醉药；

（2）使用局部麻醉药棉球浸润梨状隐窝；

（3）使用雾化器（嵌入于口咽通气道中的特殊雾化装置）阻滞双侧梨状隐窝、会厌沟和声带黏膜感觉；

（4）通过SAYGO技术向声门裂附近喷洒局部麻醉药；

（5）超声引导下直接阻滞喉上神经（图3）。

04 喉返神经支配区域阻滞

声门裂以下喉部黏膜及气管黏膜可通过以下方式进行麻醉：

（1）使用面罩雾化吸入局部麻醉药；

（2）通过SAYGO技术喷洒局部麻醉药；

（3）经环甲膜穿刺给予２％利多卡因3ml；

（4）１％丁卡因2ml气管内喷雾，或舒芬太尼25μg复合１％丁卡因2ml气管内喷雾。

（5）可视喉镜辅助下通过气管导管的墨菲式孔（Murphy eye）喷洒１％或２％利多卡因（如图4）。

图4  A、B：气管导管墨菲眼，用于雾化装置进入气管导管的入口和引导。C：雾化装置的尖端应朝向叶片尖端。D：将声带喷入插管训练模型的气管。

清醒气管插管是麻醉科医师必须掌握的技能之一，其关键技术是完善的气道局部麻醉。临床工作中，麻醉医生应充分了解气道局部解剖、局部麻醉药药理特性及各种局部麻醉技术，根据患者不同的临床需求选择不同的局部麻醉方式，为患者提供安全、有效、舒适的清醒气管插管。

参考文献

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