多学科协作助力患者走钢丝——缺血性心力衰竭脊柱手术一例

病历摘要：

女性，61岁，反复腰痛，双下肢酸胀、疼痛半年，加重伴大小便功能障碍3月。

2023年8月26日因为右侧腰痛伴发热于南昌入院治疗，诊断为：右肾脓肿，脓毒血症，2型糖尿病。出院后使用门冬胰岛素+甘精胰岛素皮下注射降血糖。

2023年9月28日因腰痛伴发热1月余于我院入院治疗，诊断为：右肾脓肿，双侧胸腔积液，心力衰竭，2型糖尿病；出院后继续使用门冬胰岛素+甘精胰岛素皮下注射降血糖，坚持口服沙库巴曲缬沙坦治疗心衰，并于我院门诊多次行胸腔穿刺抽液治疗。

2023年11月8日因排尿困难3天，尿闭6小时入院，以：尿潴留，2型糖尿病，胸腔积液收住入泌尿外科。泌尿系疾病缓解后转入骨科。

查体：三测正常，腰背部疼痛明显，左下肢大腿外侧至小腿前外侧放射性酸胀，左膝关节活动欠佳，右下肢大腿至小腿前外侧放射性痛，右足背、足趾麻木，双下肢肌力下降，约3+级。

部分阳性辅助检查结果如下：

2023年10月16日门诊胸腰椎磁共振

多个椎体均有不同程度骨质破坏、多个腰椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓受压严重，患者患者腰腿痛及下肢肌力下降均与此有关。患者有明确的括约肌功能障碍的临床表现：排便排尿乏力、尿潴留、大小便失禁，已经出现马尾综合征。患者曾经发生右肾脓肿，应与尿潴留及患者本身有糖尿病密切相关。

心电图

完全性左束支传导阻滞多见于冠心病、心肌梗死、高血压病、心肌炎、心肌病等，极少见于健康人。

胸部CT报告

胸腔积液与心力衰竭有关？？？

心脏超声报告

左室射血分数才31%（正常参考值：50%-70%）；左室增大；节段性室壁运动异常；另外超声还考虑有左室室壁瘤形成 心脏问题很大啊 ！！！

冠脉造影报告

此病人LAD、LCX均存在中重度狭窄，RCA中度狭窄 ——有装冠脉支架的指征

多次B型钠尿肽前体结果（正常参考值：0-900pg/ml），提示心力衰竭：

2023年11月13日 2205pg/ml

2023年11月16日 2511pg/ml

2023年11月21日 1685pg/ml

2023年11月28日 1161pg/ml

2023年11月13日血常规，提示贫血：

术前讨论:

手术的必要性——患者多个椎体均有不同程度骨质破坏，多个腰椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓受压严重，患者饱受腰痛、下肢放射性酸胀痛折磨，已经出现大小便功能障碍，下肢明显乏力，不能独自下床站立行走，因为尿潴留、泌尿系感染多次住院治疗，患者及其家属手术意愿强烈。

目前患者存在的问题及手术风险——糖尿病及血脂异常促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，目前患者完全性左束支传导阻滞、冠脉三支病变、心力衰竭。“发动机”（心脏） 的“电路”和 “油路”均出现了严重的问题，有如一头“虚胖”的“老黄牛”在负重前行，手术麻醉风险极高。

能不能先修理“发动机”，再做脊柱手术，或者做冠脉支架的同时开刀做脊柱手术？——放冠脉支架的手术过程需要抗凝，术后还要常规抗血小板治疗，如果患者有抗凝或者常规的双联抗血小板治疗，手术过程中出血量会较大，术后渗血也有可能压迫脊髓造成患者瘫痪。做了支架植入术，基本上要等3-6个月才能做脊柱手术了，至少也得等一个月，患者病情等不了那么久。

手术麻醉预案

手术关键点：

在保证手术效果的同时，尽可能地减轻手术创伤和手术时间，减少出血量，以降低创伤应激。

麻醉关键点：

术前经过内科治疗后尽量改善患者的心功能。

手术需采用气管插管全麻，全麻诱导可采用慢诱导滴定法给药，合理规范使用镇静镇痛药物，可采取多模式镇痛（包括气道加用表面麻醉插管和切口局部浸润辅助镇痛等）。既要保证足够的镇静、镇痛、肌松和阻断不良应激反应，又要保持患者的生命体征平稳，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗，保持心率在较低及正常范围内（50-80次/分），本患者术前血压约为120/70mmHg（规律口服沙库巴曲缬沙坦）,术中拟维持平均动脉压75-95mmHg和（或）舒张压65-85mmHg。

术前不过度禁食禁饮，术中充分监测病人的生命体征（除常规监测外，至少还应监测有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳分压）。控制补液量，采用目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物治疗。术中输血，维持血红蛋白不小于80g/l。

注意将血糖控制在合理范围。

术后送ICU。

手术麻醉过程

患者早餐正常进食，上午11点喝水200ml，于13点15入手术室，采用气管插管全麻，全麻诱导采用慢诱导滴定法给药，采取多模式镇痛（包括气道加用表面麻醉插管和切口局部浸润辅助镇痛），控制补液量及采用目标导向液体治疗联合使用缩血管药物，使用硝酸甘油小剂量维持泵注扩冠脉，使用胰岛素泵注控制血糖，手术用时约三小时，出血400ml，输林格500ml，羟乙基淀粉250ml，输血2单位，冲管用盐水100ml，尿量300ml。术中生命体征平稳，术后安全送入ICU。

术中全麻深度控制合理，控制呼吸各项参数设置恰当，血管活性药物使用量精准，适当控制补液量并合理使用了血管活性药物维持合适的血压、心率，生命体征平稳。

术中心电同术前一个鬼样子（ST-T改变）；CVP（中心静脉压）显示为15cmH2O，高于正常上限（正常参考值：5-12cmH2O），符合心力衰竭的病情。

手术台上有五人——骨科陈敬义主任和专家、两位助手、一名器械护士

台下还有巡回护士及麻醉医生若干名