表现为原发性膀胱肿瘤的非霍奇金淋巴瘤

引言
       膀胱肿瘤大多来源于上皮。非上皮来源的膀胱肿瘤极其罕见。在这些膀胱肿瘤中，平滑肌肉瘤是成人最常见的肿瘤，而儿童最常见的肿瘤是横纹肌肉瘤[1]。转移瘤较常累及膀胱颈和膀胱三角深部，约占所有已知膀胱恶性肿瘤的15%[2].
       相比之下，原发性膀胱淋巴瘤很罕见，1885年，Eve首次描述了此类肿瘤[3]。原发性膀胱淋巴瘤占所有已知膀胱癌的0.2%[4]。据报告，10%-50%的病例有继发性膀胱受累，40-60岁的患者发生率最高[5,6]。膀胱淋巴瘤大多为低度恶性的B细胞性非霍奇金淋巴瘤(NHL)  [1,7]。女性患病率高于男性[4,8]。
       膀胱淋巴瘤最常见的症状是同时出现尿路感染、排尿困难和尿频，随后有肉眼血尿 [9]。肾积水、瘘管或累及全膀胱等并发症非常少见[10]。
       原发性膀胱淋巴瘤的诊断通常是排除诊断。只有在活检后免疫组化检测无任何其他淋巴结或淋巴结外受累，并且没有外周浸润（通过骨髓活检和计算机断层扫描 (CT)）方可诊断本病[11]。目前，这种方法正在发生变化：怀疑可能为原发性膀胱淋巴瘤时，可用正电子发射断层显像 (PET)评估其他淋巴结或淋巴结外是否受累。在本病例报告中，我们描述了1例原发性膀胱淋巴瘤，PET扫描将诊断更改为浸润性NHL。我们回顾了主要采用PET评估肿瘤浸润的文献。

病例报告
       一名79岁的西班牙裔白人男性因疼痛性间歇性肉眼血尿7天入住我们医院。他每天吸烟20支，据说40年前曾行阑尾切除术。他年轻时是一名海员，现已退休。入院时没有服药。
       患者一般检查的结果是正常的。直肠检查发现前列腺增大，I/IV级，无肿块或结节。血生化、前列腺特异性抗原(PSA)和凝血检测等分析研究的结果均正常。患者有轻度贫血（血红蛋白为11.3 g/L），平均红细胞体积正常。他的血沉(ESR)为67 mm/h。腹部超声检查除了发现膀胱右侧壁边界不规则外，其余结果正常。
       同时，患者的间歇性肉眼血尿依然存在，有时带有血凝块。患者做了膀胱镜检查，发现右前外侧壁有一个不规则的肿块。活检显示为弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化的结果如下：CD20-、BCL6-和DC10-为阳性。此外，他的MIB1增殖程度高。胸部、腹部和盆腔CT扫描未见淋巴结肿大或累及肝脾。也未发现转移灶。外周血涂片检测是正常的，直接和间接Coombs 试验、血清蛋白浓度以及血浆/血清免疫球蛋白浓度也是正常的。 β2-微球蛋白浓度为2.79 mg/dL（正常范围是≤0.27 mg/dL）。
       患者全身PET检查的结果（图1和2）显示颈部左侧和另一个临近左锁骨上间隙的部位有2个代谢增强的淋巴结，提示淋巴结受累。此外还发现患者左总隔淋巴结肿大。他的左肾上腺显示出高代谢。患者腹部似乎有多个淋巴结浸润双侧髂淋巴组和临近膀胱的淋巴结，腰区受累尤为严重，膀胱壁有相关性高代谢。骨髓活检的结果也是正常的。

图1。 冠状位显示多个部位代谢增强，累及颈部、纵膈、左肾上腺、腹部淋巴结和膀胱。

图2。这张图片显示了三维投影图的PET发现。
      
       开始给予患者CNOP（环磷酰胺，米托蒽醌，长春新碱和强的松龙）和单克隆抗体抗-CG20治疗。患者对该治疗的耐受性和初始反应很好。

结论
       患者的CT检查未见异常。然而，PET检查发现疾病有明显的淋巴结核淋巴结外（肾上腺）浸润。
       目前，2-[氟-18] 2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)PET与CT联合用于评估胸、腹和盆腔恶性肿瘤已日愈增多[12]。NHL是一种常见的累及盆腔的全身性恶性肿瘤。由于恶性组织的糖酵解速度高，因此全身PET有助于检测多种原发性和转移性恶性肿瘤。良性炎症性疾病对FDG的摄取可能会使PET的特异性受限。 PET检测恶性病灶的敏感性约为97%，阳性预测值为94%。这种技术在明确局部病灶的性质以及确定恶性疾病的全身浸润程度方面具有良好的应用前景 [13]。
       很多研究已经显示FDG-PET是有用的，实际上，FDG-PET在对霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的初步分期和评估疾病浸润方面要优于CT。据报告，该技术的敏感性为82%-99%，特异性为99%-100%[14]。虽然目前关于用FDG-PET-CT联合系统评估淋巴瘤的数据尚无定论，但是初步结果似乎提示需要引导活检操作时，该技术是有用的[15]。一项有50名NHL患者参与的研究比较了仅用PET、仅用CT以及融合图像的诊断性能，并对恶性淋巴瘤患者再次进行分期或随访。在该研究中，仅用PET（敏感性= 86.1%，特异性 = 99.4%，准确性 = 91.0%）和融合图像（敏感性、特异性和准确性分别为98.0%，99.4% 和99.2%）的诊断性能显著优于仅用CT (59.4%, 96.1%, 91.0%; P < 0.001)。特别地，PET对宫颈、锁骨上和淋巴结外的部位的鉴定结果更为准确(P < 0.05)[16]。在肿瘤分期方面，FDG-PET对霍奇金淋巴瘤和大多数侵袭性NHL等FDG摄取增多的淋巴瘤的敏感性和特异性要高于传统的分期方法。
       在评估患者对治疗的反应方面，治疗结束时，FDG-PET似乎在辅助鉴别残留肿块有或无残留淋巴瘤时十分有用。同时，在治疗计划方面，在联合治疗的情况下，淋巴瘤的放疗正朝着更为适形的技术发展，以减少照射区，并且只照射肉眼可见的淋巴瘤。在这种情况下，必须准确显像，因此FDG-PET与CT扫描联合使用日益增多。适合虚拟仿真的PET和CT机对扫描过程有帮助[17]。
       FDG-PET检测淋巴瘤的局限性包括：低度恶性淋巴瘤对FDG的摄取程度各异；肌肉、骨髓、肠道和泌尿系统的生理活性；炎症或感染过程对FDG的摄取。以上因素均有可能掩盖或模拟肿瘤信号[18]。检查盆腔和泌尿系统时的另一局限性在于放射性示踪物的生理排泄[19]。
       本病例提示，为了准确诊断疾病的浸润程度和正确设计疗程，需要对淋巴瘤进行广泛分期，尤其需要进行PET检查。

参考文献
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