BMJ：争辩不休的“乳腺癌筛查”！

导语

自2009年以来，英格兰地区的妇女(年龄在45岁至75岁之间)会收到邀请她们参加英国国家医疗服务体系组织的乳腺癌筛查的信件，信件中还附带一个预约时间。信中解释说乳腺癌的筛查通常是面向50岁至70岁之间的妇女，但是现在作为一项研究的一部分，47至49之间和70至73之间的妇女也被加进了受邀之列。

随信附上的是一个标准的粉红色的传单，这份传单是专门为50岁至70岁妇女介绍乳腺癌筛选而制作的;而根据国家筛查计划，这个年龄段的妇女自2004年以来就会受邀参加定期的乳腺癌筛查。随信还附有一张问答表，上面解释说受邀人现在所居住的地区筛选年龄范围扩大了，以及根据地区随机筛选出的“范围扩大”能够使来自牛津大学的研究者“科学评估”扩大筛选年龄所带来的益处。这封信并未明确要求受邀妇女必须同意参加此项研究;但是如果受邀妇女在预约时间出现则被认为是默许同意了参加此项研究。

第三次对研究程序的修改提议

然而，《英国医疗周刊》得知第三次修改提议获得成功，并且该项研究现在被归类为“流行病学研究”。受邀参加筛查的妇女今后将在收到标准传单的同时，将会收到一份四页的“定制”信息传单。这份新的传单将提供更多的关于此项研究目的的信息，并指出标准年龄组之外的妇女在进行筛查时的风险和受益方面也会不同。然而该传单却仍未全面解释其中的风险。

例如，传单中并未着重指出新的研究发现，如筛查结果有可能不利于中年妇女;中年妇女被要求再次进行检查的机率比老年妇女高一倍，患癌的机率却比老年妇女要低很多，并且她们存在很大的被过度诊断的风险。

一位长期对乳腺癌筛查项目的批评者，并呼吁停止此项研究，来自伦敦大学国王学院的产科教授苏珊·布雷，对修改后的程序进行了研究。她表示虽然出现了一些变化，但是研究中使用的标准还是很低。她说：“ 全死因死亡率并不是终点;该研究是一个缺乏统计计划和正当合意的随机对照临床试验。”

她同时指出，该研究 “ 仍建立在默示合意上，没有与参与者进行正式的沟通。” 她怀疑很多妇女仍将认为这是标准的筛查。

发病率的大幅提高

那么这样一个充满争议的研究是如何开始的?它——包括扩大的筛查——是否应该被叫停呢?

在2007年当时的政府决定扩大筛查妇女的范围。乳腺癌筛查在1998年第一次提供给50-64岁的妇女，在2000-2004年扩大至65-70岁的妇女。但是，英格兰乳腺癌患者诊断数量却大幅增加(从2000-2001年的8345例增加到2005-2006年间的13,523例)。大幅增加的原因就是筛查范围的扩大。当局政府当时这样表示：“我们希望扩大这一项目，从而使更多的妇女从中受益，并拯救更多的生命。”

在2008年，潘特尼克建议“逐步实施乳腺癌的扩大年龄人群的筛查，从而能够收集到数据”。在2009年，一项总共7页的“评估”程序获得通过;该项研究也在同年开始。妇女被分成20批(根据她们生活的地区)，同时从这20批人群中随机筛选出参加研究的群体。

最初，扩大筛查的范围的准备时间是3年(截止2012年)，期间不断增加人员和提高设备以应对预计每年另外增加的进入筛查年龄的40万妇女。但在2011年准备时间被延长至2016年，此后全面筛查工作才会展开。

政府曾表示该项研究的发现将“为今后的乳腺癌筛查提供依据”。该项研究的结果将在2026年后才能知晓，并且2016年后的情况我们也无法预计。科学技术委员会的议会议员在今年10月号召政府澄清在扩大乳腺癌筛查年龄上的“模棱两可”——其举是否为政府政策。因为从该委员会对此做出的调查所得到的证据来看，答案并不清楚。

在玛莫特评论对扩大筛查范围的价值提出质疑后，调查者在2013年向英国国家医疗服务体系健康研究机构申请重新对该研究进行分类，从而使该研究中获得的证据更加稳健。

这一提议却遭到了健康研究机构下属的国家科研伦理委员会的回绝。在《英国医疗周刊》见到的一封信中说道调查者在试图“将重点从一个能比较在扩大的年龄组中受邀接受乳腺癌筛查的妇女与非受邀妇女的实际比较的机会(目前相关资源还未到位)，转化为一个随机抽查试验。该项研究的名称已经从评估变为随机调查以反映这一意见。”

该委员会对新的程序表现出严重的道德担忧，尤其是该研究在获得妇女合意之前就进行随机抽取，未就研究原因给予参加筛查的妇女足够的信息，未告知参与妇女筛选可能带来的潜在不利后果，没有得到参加筛查妇女的书面同意，同时也没有告知未参加筛查的妇女她们在控制组里面。任何该项研究调查员对批评的回复也未公之于众。而在2014年对程序修改的第二次提议再次遭到拒绝。

“知情” 合意的缺失

与此同时，也有很多人担心这些新年龄组中的妇女并未被全盘告知其中的风险，也未被要求是否同意参加该项研究;而上述这些都是临床研究中的正常程序与环节。与此相反，在本项研究中只要受邀者参加筛查即被默视为同意。因为这项研究中受邀者收到的信件封面与一般的英国国家医疗服务体系预约信件相似，一些批评者认为妇女并未阅读所有细节，并有可能认为这只是标准的筛查(实际却更应该是一项实验性的检查)。在2014年5月，国家科研伦理委员会认为发给妇女的信息 “并未明确指出该项研究中的扩大筛查范围对于参加者而言有可能会弊大于利”。与此同时，被用作控制组进行比较的未被受邀参加扩大筛查地区的妇女对此却一无所知。

批评者同时提出该项研究的焦点是错误的——此研究不分析整体死亡率，只关注乳腺癌死亡率。并且我们也并不清楚过度诊断(发生在经历过十次筛查后的四分之一的妇女身上)是如何进行确定的。因为死亡原因有时会错误归类，并且非必要的介入，如放疗，将导致过度诊断的妇女死亡，所以考科蓝评论的作者皮特认为评估整体死亡率非常重要。皮特同时认为所有的乳腺癌筛查都应该停止。

最后，批评者还提出，为了使研究可信，它应独立于英国国家筛查项目之外。国家筛查项目的首长朱利埃特·潘特尼克就是这项研究的主要研究员，而她曾在2005年因乳腺癌筛查工作而受到英帝国三等勋章奖。

潘特尼克本人，牛津大学研究员以及该大学的道德委员会并没有对《英国医疗周刊》的评论请求做出回应，但来自代表潘特尼克的英国公共卫生部门的一份声明说道, “ 该项研究已经得到道德许可。由研究员来评论道德委员会所做出的决定是不合适的。”