CLEAR柯丽尔每日一例：肝硬化急性门静脉血栓自发性再通

病例介绍：

患者男性，31岁，因间断腹部不适20余天、间断黑便4d，于2014年2月18日入院。

患者于20余天前无明显诱因出现腹部胀痛，自觉发热(未测体温)，无咳嗽、咳痰，自行口服扑热息痛后上述症状好转，未进一步诊治;10d前腹胀症状加重，就诊于当地医院消化科，发现HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBVDNA定量4.29×106拷贝/ml，腹部CT提示慢性肝损害，门静脉系统未见异常(图1)，胃镜提示食管静脉曲张，考虑乙型肝炎肝硬化，给予保肝及对症治疗。4d前于当地医院住院过程中无明显诱因出现暗红色血便，量约800ml，伴有腹痛，给予止血及对症治疗，当日行全腹部增强CT发现门静脉及左右分支内血栓形成(图2)，请介入科会诊考虑患者需行止血治疗，无法行急诊溶栓治疗，给予止血及保肝治疗4d后患者未再出现黑便，但腹胀痛加重，为求进一步治疗PVT及腹胀痛转入本院。既往否认高血压、心脏病、糖尿病病史;饮酒史10年，20g/d。

图1 腹部CT(2014年2月8日)箭头指向为门静脉主干，未见异常

图2 腹部CT(2014年2月14日)箭头指向为门静脉主干，可见血栓填充其中

入院查体：生命体征正常，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌，前胸部可见数枚蜘蛛痣，心、肺查体未见异常。腹部膨隆，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

辅助检查：外院：上腹部CT平扫：(1)肝右后叶上段改变，不除外慢性肝损害或囊肿;(2)腹腔少量积液。胃镜：食管静脉曲张(轻度);慢性浅表糜烂性胃炎。HBVDNA定量：4.29×106拷贝/ml。全腹CT平扫+增强：门静脉主干及左右分支内血栓形成、腹水、胆囊炎。本院：腹部彩超：慢性肝损害声像，门静脉主干栓子形成，腹腔积液。血常规：白细胞33.85×109/L，中性粒细胞百分比 0.79，红细胞3.84×1012/L，血红蛋白127g/L，血小板83×109/L。凝血常规：凝血酶原时间(PT)20.8s，国际标准化比值(INR)1.82，凝血酶原活动度(PTA)41%。肝功能：胆碱脂酶1557U/L，白蛋白25.3g/L，TBil61.3μmol/L，DBil31.6μmol/L。腹腔穿刺液检查：蛋白11.89g/L，葡萄糖9.36mmol/L，Rivalta实验阴性，白细胞950×106/L，红细胞81600×106/L，多核0.42，单核0.58。乳酸脱氢酶(腹水)426U/L。

临床诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期、上消化道出血、急性PVT形成、自发性腹膜炎。

入院后给予保肝、止血、抗病毒、抗感染及其他对症治疗，行骨髓穿刺及活组织检查排除血液系统疾病，同时定期腹部影像学观察PVT变化。经上述治疗，患者一般状态明显改善，腹胀痛缓解，尿量增多，黄疸消退，化验血常规白细胞及中性粒细胞百分比明显降低，腹水感染得到控制。入院后第10天复查腹部彩超发现腹水减少，门静脉主干血栓形成后部分再通，门静脉左右分支血栓消失。第12天复查血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，PTA上升至54%，办理出 院。出院1个月后复查腹部彩超，门静脉血栓完全消失。