抗磷脂综合征合并血小板减少：是否总需要抗凝或抗板？

抗磷脂综合征(APS)是一种自身免疫和血栓形成前疾病，表现为：血栓形成事件和/或产科并发症，与抗磷脂抗体(aPL)持续存在。其核心问题在于抗磷脂抗体（aPL）导致血液高凝，从而增加了血栓形成的风险。

APS患者中常见的一个现象——血小板减少，其背后的机制和治疗策略引起了广泛的讨论。在2023年ACR/EULAR对APS的分类标准中，血小板减少被纳入为新的标准之一。APS患者中的血小板减少预示着：与APS相关的临床事件风险可能增加三倍，包括血栓事件、妊娠并发症或所有原因的死亡。

一、血小板减少的机制

血小板减少在APS患者中的存在不仅是因为血小板的直接消耗。抗磷脂抗体通过与血小板表面特定受体的结合，触发一系列内部激活过程，导致血小板的聚集和消耗。这种激活过程加速了血小板的消耗，同时促进了血栓的形成。血小板因子4与β2糖蛋白I（β2GPI）的结合形成复合物，为抗β2GPI抗体提供了易于识别的靶标，这进一步加剧了血小板的消耗。此外，APS中血小板减少的机制还涉及血管内皮细胞的损伤、凝血系统的异常激活以及补体系统的激活，这些都为血栓形成创造了条件，同时导致血小板数量的下降。

二、抗凝和/或抗血小板治疗的辩论

在APS患者中，尤其是那些伴有血小板减少的患者，是否需要进行抗凝和/或抗血小板治疗，一直是医学界的热点讨论。

一方面，抗凝治疗有助于预防由于血小板激活而引起的血栓事件。研究表明，APS患者中血小板减少与更严重的疾病表型和更高的血栓风险相关联。因此，即使血小板计数减少，抗凝治疗也可能是必要的。另一方面，血小板减少通常与出血风险增加相关联，这使得抗凝治疗的应用变得复杂。治疗决策需要综合考虑患者的具体情况，包括血小板计数、出血风险以及aPL的特异性和水平。

(1) 需要抗凝和/或抗血小板治疗的观点：

血小板激活导致消耗：抗磷脂抗体可以激活血小板，导致血栓形成过程中血小板的消耗。血小板因子4与β2糖蛋白I（β2GPI）结合形成的大分子复合物，可通过特定的受体诱导血小板的内部激活，转变为促凝状态。这种状态下的血小板更容易成为抗磷脂抗体和特发性血小板减少性紫癜抗体的靶点。

血小板减少与严重APS表型关联：血小板减少的APS患者通常有更严重的疾病表型，包括更高的血栓风险。研究表明，合并血小板减少的APS患者似乎更可能出现高风险的aPL，例如狼疮抗凝物阳性和抗磷脂抗体三重阳性，这些都是增加血栓事件风险的因素。

(2) 不总是需要抗凝和/或抗血小板治疗的观点：

血小板减少的多重原因：血小板减少可以由多种原因引起，包括妊娠、感染或药物，这些情况可能与APS无关，也不一定与血栓风险相关。在这些情况下，治疗应该针对血小板减少的根本原因。

抗血小板治疗的风险与益处：虽然抗血小板治疗在一些状况下可能有益，但在严重血小板减少的情况下，使用这类治疗可能需要更谨慎。治疗决策应基于对患者具体情况的综合评估，包括血小板计数水平和出血风险。

三、临床实践

目前，尚缺乏APS患者血小板减少情况下使用抗凝剂的具体指南。参考癌症伴血小板减少和静脉血栓栓塞(VTE)患者的指南：血小板计数大于50.000/μL的患者应接受全剂量肝素治疗，血小板计数在25 ~ 50.000/μL之间的患者应接受半剂量肝素治疗，低于25.000/μL的患者不应接受肝素治疗。调整肝素剂量后，未见静脉血栓栓塞复发及大出血。这为APS患者提供了一定的指导。在APS患者中进行抗凝和/或抗血小板聚集治疗的决策需要个体化，同时考虑疾病的严重程度、血小板减少的程度和潜在的出血风险。

参考文献：

Zuily, S., Cervera, R., Foret, T., Bertocchi, S., & Tincani, A. (2023). Thrombocytopenia in antiphospholipid syndrome: Is anticoagulation and/or antiaggregation always required?. Autoimmunity reviews, 103417. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2023.103417