焦点视界丨陈慧教授：产科抗磷脂综合征（OAPS）治疗中需要注意的问题

【编者按】

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是以血栓形成、病理妊娠以及持续抗磷脂抗体（aPLs）阳性为主要特征的自身免疫性疾病，以病理妊娠为主要临床特征时称为产科抗磷脂综合征（OAPS）。妥善管理OAPS，可以明显改善妊娠结局。本文中山大学孙逸仙纪念医院陈慧教授将针对不同类型OAPS在治疗中需要注意的问题进行重点阐述。

APS的诊断

一、典型产科抗磷脂综合征（OAPS）

诊断

至少一项临床标准和实验室标准。

风险评估

• 中高风险的aPLs：

①LA阳性；

②双重阳性（LA、aCL或抗β2-GPI抗体）；

③三重阳性（LA、aCL和抗β2-GPI抗体）阳性；

④aPL持续中高滴度阳性。

• 低风险的aPLs：

  单独aCL或抗β2-GPI抗体低度阳性，尤其是暂时阳性。

治疗

• 计划妊娠的OAPS，建议每天低剂量阿司匹林（LDA）50 mg-100 mg，维持整个孕期；

• OAPS患者，继续LDA基础上，确认妊娠后加用LMWH，个体化处理：

①低风险aPLs，预防剂量LMWH；

（预防剂量: 依诺肝素4000 u，达肝素5000 u，那屈肝素，2850 U，qd）

②中高风险aPLs，预防或中等剂量LMWH；

（中等剂量: 依诺肝素4000 u，达肝素5000 u，q12h）

③有血栓病史者，治疗剂量LMWH；

（治疗剂量: 依诺肝素100 u/Kg，达肝素100 u/Kg，q12h）

二、非典型产科抗磷脂综合征（NOAPS）

诊断

注意点

• NOAPS不等于临床低风险，部分患者可有严重临床表现；

• NOAPS的治疗：根据个体化风险（如aPLs风险、是否伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等），单独使用LDA或联合使用LWMH。

三、继发性抗磷脂综合征（SAPS）

定义

继发于系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿关节炎（RA）等自身免疫性疾病，30%-80%的SLE患者血清中存在抗磷脂抗体（APL），这些患者发生严重产科并发症和不良好娠结局的风险更大。

注意点

• 自身免疫疾病（SLE、RA等）患者，妊娠期注意筛查APS；

  ①对所有合并SLE患者，推荐于计划妊娠当月即开始使用LDA；

  ②对APL阴性且无高危因素的SLE患者，可单独使用LDA；

  ③对于APL持续中、高滴度阳性但无VTE病史家族史和近期无VTE临床表现的SLE患者，应联合应用LDA和预防剂量LMWH

• APS患者也应注意筛查自身免疫抗体。

四、难治性产科抗磷脂综合征（ROAPS）

定义

常规治疗失败的OAPS。

ROAPS推荐的治疗步骤

五、灾难性抗磷脂综合征（CAPS）

定义

是APS的一种罕见形式，临床特征为起病急骤（1周内），广泛血管内血栓形成，多器官功能衰竭和系统性炎症反应。

临床分类

注意点

• CAPS发病率低，但起病急、病情凶险、病死率高；

• 思路开阔，MDT；

• 治疗：抗凝+大剂量糖皮质激素+血浆置换+IVIG。

六、治疗过程中其他注意点

用药时机问题：LDA、LMWH、HCQ等

• LDA：备孕前开始使用，用至妊娠36周；

• LMWH：妊娠后联合LDA使用，分娩前24小时停药。产后24小时预防产后VTE共6周；

• HCQ：难治性OAPS、继发性APS、高风险aPLs谱和有血栓形成史的OAPS患者，备孕前开始使用。

APL抗体的检测以及抗凝药物的调整问题

妊娠期aPLs会适度降低，妊娠期aPLs抗体滴度变化不作为药物剂量调整或停药的依据。

抗凝过程中凝血功能、血小板、肝肾功能的监测情况

• 肝功异常时，护肝同时进行排除性检查（肝炎病毒，自身免疫性肝炎，肝胆超声）；

• 肝素诱导的血小板减少症（HIT）一般出现在给药后5~21 d。

抗凝期间出现合并出血或绒毛膜下血肿

针对抗凝期间合并出血或绒毛膜下血肿时，抗凝药物该停？还是继续？建议点滴出血不用停药，但出现绒毛膜下血肿、进行性增大超过50%体积比时，考虑换用抗凝药物或不再进行抗凝。

监测胎盘功能不良相关疾病的发生

APS患者胎盘功能不良相关疾病发生率增加，因此孕晚期开始每3~4周超声评估：胎儿大小，羊水，脐血流，密切注意母亲血压等变化。

小结

• OAPS是导致不良妊娠结局重要的原因；

• 应根据不同类型，进行个体化治疗；

• 治疗过程中注意对母胎进行全方位监测。