王友发教授：肥胖作为心血管-肾脏-代谢综合征的驱动因素 | 2024 北大糖尿病论坛

2024年5月17~19日由北京大学糖尿病中心、《中国糖尿病杂志》、中国医学救援协会联合主办的第二十届“2024北大糖尿病论坛”（以下简称“论坛”）在北京会议中心举办。本届论坛以“心肾代谢”为核心议题，聚焦糖尿病及其并发症的防治策略。会上，西安交通大学医学部副主任、全球健康研究院院长王友发教授以《肥胖作为心血管-肾脏-代谢综合征的驱动因素》为题发表主题演讲，本文整理了重点，以飨读者。

王友发教授

一、肥胖疾病负担及流行趋势

肥胖流行已成为全球和中国公共卫生的重大挑战。2024年3月世界肥胖联盟发布的《世界肥胖报告》（以下简称“报告”）展示了全球超重和肥胖的最新数据和趋势，呼吁通过部门间的协作来应对肥胖问题。这项《报告》表明：高身体质量指数（BMI≥25kg/㎡）的全球估算结果表明，2020年有22亿成年人受到影响，到2035年这一数字将达到近33亿。这表明受影响的成年人比例将从2020年的42%增加到2035年的超过54%。对于5-19岁的青少年来说，超重比例将从22%（4.3亿人）上升到2035年的超过39%（7.7亿人）。

另外，这项《报告》聚焦全球超重与肥胖问题对经济造成的日益加重的负担，特别分析了2020年至2060年间不同收入水平国家的经济成本趋势。在未来数十年内，全球因超重和肥胖导致的经济成本将呈爆炸性增长。具体而言，从2019年至2060年，高收入国家的总经济成本预计将增加4倍，中等收入国家则面临更严峻的形势，成本将激增25倍，而低收入国家的成本增长也将达到惊人的12倍。这表明，无论经济发展水平如何，肥胖问题对全球经济都是一个重大威胁。至2030年，全球因超重和肥胖导致的经济成本预计将达到3万亿美元以上，这一数字在2060年将进一步上升至18万亿美元。这意味着，在接下来的几十年里，如果不采取有效措施，肥胖问题将成为全球经济增长的重要阻碍。

近30年来，我国超重和肥胖率快速上升！2016年6月《柳叶刀》杂志史无前例地发表了三篇配中文版本的论文——“关注肥胖，中国该采取行动了”。研究显示，预测到2030年，中国成人超重和肥胖患病率将达65.3%，归因于超重肥胖的医疗费用将为4,180亿元人民币(约610亿美元)，约占全国医疗费用总额的22%。

我国肥胖疾病负担研究主要发现。2022年发表于《Obesity》的题为“Health consequences of obesity and projected future obesity health burden in China”研究，系统分析了我国肥胖疾病负担，包括其对死亡率和相关慢性病风险的影响，及未来趋势预测。研究发现2018-2019年我国成人超重/肥胖、高血压和糖尿病患病率，分别为51.2%、27.5%和12.4%，而预计到 2030 年，将分别达到 70.5%、35.4% 和 18.5%。

中国50 项队列研究结果表明，BMI与死亡率之间存在U形关系，且在不同年龄人群中存在差异。如果不能有效控制，肥胖及相关慢性病将持续增加。

2021年发表于《JAMA》期刊的“Prevalence and Treatment of Diabetes in China,2013-2018”研究主要探讨的为题是中国糖尿病、糖尿病前期患病率及糖尿病治疗率情况。

结果显示，通过对2018-2019年采集到的来自173,642名具有全国代表性的人群数据进行分析，发现糖尿病总患病率为12.4%，糖尿病前期患病率为38.1%，糖尿病知晓率为36.7%，治疗率为32.9%，治疗控制率为50.1%。对2013年采集到的170,287名研究对象的数据分析发现，糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期患病率为35.7%。从2013年至2018年，中国的糖尿病患病率显著增加，而治疗率等依然处于较低水平。我国成年人肥胖超重率增加；不合理饮食、身体活动不足和饮酒等危险因素总体上升。

二、肥胖与心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征

1.肥胖症的并发症

肥胖症作为一种全球性的健康问题，其并发症广泛且严重，涉及多个系统，包括心血管系统，呼吸系统，代谢性疾病，消化系统及骨骼等等，对个体的生活质量和寿命构成重大威胁。

2.什么是心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征？

CKM综合征(cardiovascular-kidney-metabolic syndrome)是一种以代谢风险因素、慢性肾脏疾病(CKD)和心血管疾病(CVD)之间病理生理相互作用为特征的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局发生率。这种综合征强调了这些疾病并非孤立存在，而是相互关联，共同促进了疾病进展和不良健康后果。CKM综合征的提出，反映了医学界对这些慢性疾病之间复杂关系的深入理解，以及对综合管理策略的需求。

CKM综合征的临床分期从0期到4期，每期代表疾病发展的不同阶段和相应的风险管理策略：

0期：无CKM危险因素或疾病表现，此阶段主要集中在原发性预防，通过健康生活方式和早期干预来预防疾病的发生。

1期：存在CKM的危险因素，如肥胖、高血压前期、糖耐量受损等，但尚无明确的疾病诊断。这一阶段的管理侧重于危险因素的识别和控制，以防止疾病进展。

2期：开始出现代谢综合征特征或轻度疾病表现，如2型糖尿病、轻度肾功能损害或早期心血管疾病迹象。此阶段需更积极的干预，包括药物治疗和生活方式的调整。

3期：心血管疾病、肾脏疾病或严重的代谢异常较为明显，但未达到最严重的阶段。管理策略旨在减缓疾病进展，减少并发症。

4期：已确诊心血管疾病（如心肌梗死、心力衰竭）或已发生肾功能衰竭，代表疾病发展的最高风险阶段。此期的治疗目标是最大限度地减少并发症，改善生活质量，延长生存期。

3.CKM综合征在美国的流行情况

美国约90%成年人有CKM综合征，25.9%的人处于1期，49.0%处于2期，5.4%处于3期，2011~2020年期间，基本没变化。随着年龄增长，处于CKM综合征晚期(3期或4期)的人越多，男性比女性更可能处于CKM综合征晚期(16.9%vs.12.4%)。

4. BMI与CKM综合征关联

王友发教授及其团队公布了一项荟萃分析研究成果，该研究汇总分析了来自中国的50项队列研究，旨在探讨了BMI与中国人群CKM综合征风险之间的关系。结果显示，BMI与CKM综合征的风险之间存在显著的线性剂量效应关系。这意味着随着BMI的升高，CKM综合征（如糖尿病、高血压和脂质代谢紊乱）患病风险也随之增加。这一发现进一步证实了肥胖作为CKM综合征重要危险因素的角色，强化了体重管理在预防慢性疾病中的核心地位。

5.BMI与CKM关联-其他研究

一项研究发现，近1/2肥胖患者10年内会发生代谢综合征，且发生CVD的风险相比正常体重或代谢健康的人增加1.6倍(OR 1.60, 95% CI 1.14-2.25)。另外，有研究发现，研究发现严重肥胖患者发生冠心病和脑卒中的风险增加2倍，心衰的风险增加4倍。

另外，16项队列，平均随访10.7年，发现与正常体重相比，超重患者发生心脏代谢共发病的风险高出2倍，1级肥胖患者(BMI30.0-34.9 kg/m2)的风险高出近5倍，2和3级肥胖患者(BMI>35.0 kg/m2)的风险高出近15倍。

三、肥胖对CKM综合征发生发展的影响机制

1.内脏脂肪积累和异位脂肪沉积是导致不良健康结果的关键因素；其促炎因子分泌过多及其氧化产物对动脉系统、心血管系统和肾脏的损伤是CKM发生发展的最主要机制。

2.社区、人际交流和个体行为等社会决定因素(social determinants ofhealth，SDOH)影响CKM综合征及其不良结果的发生发展。

3.西太区慢性病增加的主要原因和驱动因素

4.肥胖的影响因素，也影响CKM综合征

四、肥胖管理与CKM综合征防控

1.CKM综合征全生命周期防控

CKM综合征的发生发展是渐进性的，生命早期和围产期暴露风险评估和干预非常重要。

2.CKM综合征及危险因素的筛查及多科健康管理

AHA针对CKM临床轨迹防控概念框架：基于年龄，重点是识别超重肥胖、血压升高、血脂异常和血糖异常的早期标志物；在患有2期CKM及以上的高危成人中，应对蛋白尿、肾功能受损、冠状动脉钙沉积、血清学心脏生物标志物和超声心动图进行分级筛查。

3. CKM综合征风险预测

A.PREVENT模型可以良好预测CVD及其亚型风险：

数据来源：46 队列研究和电子医疗记录数据

研究对象：6,612,004名30-79岁美国成年人

目前亟需构建基于中国人数据的预测模型。

B.面临很多挑战，例如:

①个体和环境SDOH在预测模型的作用如何体现?

②识别的危险环境SDOH如何解决?

③如何将PREVENT整合到电子医疗记录中，支持风险评估的广泛使用？

4.CKM防控:“健康中国2030”战略3项重点内容

①“以治病为中心”转向“以健康为中心”:预防为主、关口前移，推行健康生活方式，减少疾病发生，促进资源下沉，实现可负担、可持续的发展。

②调整优化健康服务体系，强化早诊断、早治疗、早康复，在强基层基础上，促进健康产业发展，更好地满足群众健康需求。(“三早干预”)

③将“共建共享-全民健康”作为战略主题，坚持政府主导，动员全社会参与，推动社会共建共享，人人自主自律，实现全民健康。

5.CKM综合征跨学科临床管理

CKM预防和管理需要遵循跨学科管理模式

6.肥胖治疗方式效果比较

7.中国肥胖防治系统框架

肥胖是一个复杂系统问题，肥胖问题是由多层次、多方面的政策、环境、经济、社会和行为因素共同驱动的。肥胖防控应针对肥胖问题的所有层面，系统学方法可以有效促进肥胖预防。

完善我国肥胖防治工作的政策体系

针对中国未来肥胖防控的国家政策和工作的建议：

• 建立全面的肥胖防控法律法规体系
• 加强政府责任，强化跨机构合作，采取综合措施，开展肥胖防控
• 改善致胖环境
• 建立肥胖防控的财政政策
• 支持建立健康的家庭、学校、社区和工作场所
• 完善肥胖防控卫生服务体系
• 减少肥胖率分布的不均衡性

促进儿童健康饮食习惯的干预方法和政策建议：

• 妇幼保健院、家庭、儿童保育中心、学校、社区和医院多方面共同努力，帮助养成健康的饮食习惯和保持健康的体重。

改善致胖环境：

• 改善食品环境：制定从食品生产到销售，食品标签和营养教育的相关政策:建立和完善食品储存、监管法规等；
• 建立健康的建筑环境：如通过步行道、自行车道和公共运动场所和设施的建设促进体育活动等；
• 建立支持性的社会信息环境：如提高公众对肥胖健康风险的认知等。

促进建立健康的家庭、学校、社区和工作场所的行为选择：

• 家庭：如体重管理纳入家庭医生服务、妇幼保健医院提供妇女其子女的体重管理教育等；
• 学校：如健康、营养和体育活动的相关教育纳入课程中，校园禁止出售零食和含糖饮料,确保有足够的时间进行体力活动等；
• 社区：建立配备健康教育和自助服务设施的社区中心等；
• 工作场所：鼓励向员工提供定期体检、健康咨询、营养食堂、健身设施等。

五、总结

心血管疾病、肾脏疾病和代谢性疾病是当下慢性病的“三座大山”，其病理生理相互作用可能会导致多器官功能障碍。肥胖是CKM综合征的主要驱动因素；脂肪组织所导致的促炎因子分泌过多和其氧化产物是CKM综合征发生发展的最主要机制。另外，政策、经济和环境因素对生活方式和卫生保健的不利影响进一步强化了CKM综合征及其不良后果。“多管齐下”，对肥胖等代谢异常多重危险因素进行同时管理，是预防和管理CKM有效手段；建立肥胖管理综合体系至关重要。