病例：食管裂孔疝，反流性食管炎

病史

患者男性，40岁，进食后烧心，晚上宵夜后立刻睡觉有食物反流现象，既往黑便史。

过去身体健康情况一般，无特殊疾病，幼年有哮喘。

胃镜：1. 反流性食管炎D级；2. 食管裂孔疝？3. 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

该如何治疗？

分析

根据患者症状结合胃镜检查，可明确诊断：反流性食管炎。

反流性食管炎的主要原因是：食管下括约肌松驰，使胃酸反流进入食管；食管体部运动异常，使食管清除胃酸时间延长等；其他有食管外诸多机械因素，如食管裂孔疝、胃排空延迟等等。

根据患者胃镜检查情况，患者反流性食管炎的主要原因是食管裂孔疝。

胸腔与腹腔之间有一个分隔，叫横膈，其上有一个孔，叫食管裂孔，食管通过这个孔与胃连接，当食管裂孔扩大时，胃的一部分就会通过这个孔进入胸腔，这就是食管裂孔疝。其主要原因是食管发育不全、食管裂孔部位结构削弱。

食管裂孔疝形成以后，使食管与胃之间的隔角发生改变，很容易发生胃食管反流。

食管裂孔疝的诊断，胃镜检查只能提示难以确诊，确诊需要X线胃食管造影检查。

反流物主要是胃酸，还可能有胆汁、胰液等。由于经常反流，反流物对食管黏膜产生慢性损伤，从而发生食管充血、水肿、糜烂、甚至溃疡，这就是反流性食管炎。其主要症状为反酸、烧心。

进食能促进胃酸分泌，胃酸反流致食管就发生烧心。夜间迷走神经兴奋性增高，本来胃酸分泌就增多；平卧状态失去了重力向下作用；夜间睡眠期间又少了唾液对食管的冲洗，因此夜间酸反流对食管刺激损伤更大，饱食后睡觉对食管伤害更甚。

反流性食管炎依病变严重程度可分为A、B、C、D四级，D级是最严重的，依患者的胃镜检查报告单及图片来看，患者的食管炎属于D级，这是最严重的食管炎。且患者有黑便史，这说明曾发生过消化道出血，而根据患者胃镜表现，患者的食管糜烂很可能会发生出血。

食管炎除了反酸、烧心这些症状外，还可以发生食管狭窄、易并发食管癌，尤其是重度食管炎，必须予以重视。

治疗建议

1. 艾司奥美拉唑片20mg早、晚饭前半小时口服每日2次，莫沙比利片5mg每日3次饭前半小时口服，尿囊素铝片2粒每日3次饭前半小时，以抑酸、促进食管胃的蠕动、促进食管炎症糜烂修复。

以上药物可治疗2个多月，复查胃镜观察食管糜烂愈合的情况。

由于患者食管糜烂特别严重，建议患者可以再开始一个月加用中成药，促进食管糜烂、溃疡处肉芽组织的生长，促进病变局部新生血管的形成，从而有利于糜烂溃疡愈合。

患者食管炎主要由食管裂孔疝引起，而食管裂孔疝一旦形成，解剖结构发生改变，目前没有药物能纠正。目前的药物只能控制症状、修复食管局部炎症糜烂，不能解决引起食管炎的根本问题。鉴于患者的情况，即使3个月以后复查胃镜食管糜烂、溃疡已经愈合，一旦停药仍会出现反酸、烧心，时间一长又会引起食管损伤，因此，患者很可能需要长期服药，建议患者3个月后复查胃镜。若食管糜烂愈合，仍用小剂量药物维持治疗，如雷贝拉唑片10mg早饭前半小时口服，以控制反酸、烧心等症状。其后每1～2年进行一次胃镜复查。

2. 调整饮食，改变生活方式，可以减少胃食管反流，这是治疗胃食管反流病的基础。

1）避免以下食物，可减轻胃食管反流。

高脂肪食物、酸及甜的食物、柑橘类水果、西红柿、辣椒、生大蒜及洋葱、巧克力、咖啡因、烟酒。

要多摄取含有膳食纤维的蔬菜，这可减轻胃食管反流。

2）改变生活方式，以减轻反流症状。

进食八分饱，汤水少喝要分次喝；餐后要有30分钟活动时间，不要做弯腰动作；睡前3小时不吃东西；床头抬高至少15cm，注意是抬高床头的床脚，使床板呈床头处高床脚处低，15度倾斜；控制体重，避免肥胖。

夜间酸反流对食管损伤更严重，睡前3小时绝对禁止进食，否则会促进夜间胃酸分泌，加重胃食管反流。

3. 患者年纪尚轻，若在调整饮食、改变生活方式后反酸烧心仍然很明显，需要大剂量质子泵抑制剂来控制症状，则建议患者进行手术治疗。

患者发生食管癌的几率较小，大多能用药物来控制，待这次食管炎愈合后，用最小剂量的质子泵抑制剂，如雷贝拉唑10mg/d或奥美拉唑10mg/d来控制酸反流，关键是控制症状，症状得以控制则可防止食管炎再发，1～2年复查一次胃镜观察食管情况。平时需注意饮食和生活方式的改变。