泪腺肉毒毒素注射后，双侧单纯疱疹性角膜炎再激活

Hey guys，泪腺肉毒毒素注射可以有效地缓解了溢泪，并记录了Munk评分的改善。肉毒毒素抑制所有副交感神经和胆碱能神经节后交感神经元中乙酰胆碱的释放，导致泪液分泌减少。注射通常耐受性良好，在此过程后报告的副作用是短暂的上睑下垂(7-25%)和少数情况下的复视(7%)。其他全身副作用包括流感样疾病，以及罕见的远处肌肉无力或全身无力，可能是由于毒素在血液中扩散。在前额和眶周外侧区域注射肉毒毒素后，报告了两例皮肤带状疱疹的初次发作。过去没有泪腺肉毒毒素注射后眼部疱疹再激活的病例报道。今天我们学习一例泪腺肉毒毒素注射后双侧单纯疱疹性角膜炎再激活的罕见病例。

图：肉毒毒素注射后出现疱疹

个案报告

一名59岁女性主诉双眼流泪和不适6个月。她有2年前发生的双侧单纯疱疹病毒(HSV)基质角膜炎的既往史(口服伐昔洛韦500 mg，每日1次，维持预防剂量)。裂隙灯检查显示残留的角膜疤痕。双眼1级泪点狭窄通过泪点扩张和单泪点插管成功治疗(Aurostent，Aurolab，印度)。4周后取出支架；具有良好解剖学和功能性结果，通过冲洗时泪道引流通畅和溢泪减少90%来证明。五个月后，她双眼再次流泪(双侧3级Munk评分)。1级荧光素染料消失试验与自由开放的泪道引流系统支持功能性溢泪的诊断。在表面麻醉下，将2.5U的肉毒毒素经结膜注射入每个泪腺的眼睑叶。在1周时注意到症状改善(溢泪减少90%),但她在注射后出现右眼上睑下垂（图1a）。她被告知上睑下垂最终会自然恢复。注射前和注射后，无麻醉时双眼的Schirmer试验分别为20 mm和14 mm。

图1：(A)在将肉毒毒素注射到泪腺中用于功能性溢泪后1周，右上睑下垂。(b)右上睑下垂在4周时完全消退

三周后，她双眼出现红肿、疼痛和异物感。临床检查发现双侧睫状体充血，伴有大面积上皮缺损和基质水肿（图2a–d）。提示HSV基质性角膜炎复发。

图2：肉毒毒素治疗3周后，单纯疱疹病毒性角膜炎(大树枝状溃疡)再激活后的裂隙灯照片；在注射肉毒毒素后，双眼(A和b)没有和(c和d)有荧光素染色。(e和f)显示治疗4周内角膜炎消退的右眼和左眼裂隙灯照片

经过医生咨询和适当的调查，排除了全身性免疫抑制。支架取出后，患者停止口服伐昔洛韦预防。开始局部抗病毒(更昔洛韦0.15%凝胶)和频繁润滑剂，并口服伐昔洛韦500 mg，每日三次。一周后，在上皮缺损消退后，开始局部使用1%醋酸泼尼松龙，每天四次，并在4周内逐渐减少。病毒性角膜炎和上睑下垂在一个月内完全消退（图1b和图2e，2f）。此后，她服用维持剂量的每日一次口服伐昔洛韦(500 mg)和局部润滑剂。

讨论

本病例报告描述了在泪腺肉毒毒素注射治疗功能性溢泪后HSV基质角膜炎的再激活，并强调了在肉毒毒素注射前口服抗病毒预防的必要性。

HSV-1在眼部感染后仍潜伏在感觉和自主神经元中。HSV再激活被认为是多因素的。根据疱疹性眼病研究，年龄、性别、种族、上皮性角膜炎或非眼部单纯疱疹病毒感染史、外源性催化剂和心理因素与复发无显著相关性。相反，另一项研究表明，发烧、风吹、晒伤、外伤和三叉神经节的外科手术操作与复发有关。在一份报告中，两名患者在没有任何病史的情况下，在用肉毒毒素进行美容治疗后不久，沿着三叉神经的第一分支出现了面部带状疱疹。该报告中描述的患者揭示了肉毒毒素注射可能作为重新激活水痘带状疱疹病毒的触发因素的可能性。尽管假定机械性创伤和局部炎症在水痘感染的再活化中起作用，但确切的机制尚不清楚。

虽然同一个外科医生在两侧的泪腺中注射了相同的剂量，但毫无痛苦地，一只眼睛出现了严重的上睑下垂，这可能是由于毒素扩散到了提肌中。由于患者非常担心上睑下垂，这可能导致了心理应激，从而使两侧的病毒重新活跃。另一种可能性是手术压力和眼周区域的局部炎症，这可能改变了局部免疫反应，导致这种潜伏病毒的双侧再激活。眼部干预后角膜炎复发的时间顺序可能只是一种关联。在当前病例中，仔细的探查没有发现任何报告的HSV复发因素的历史；因此，这种联系不可能纯粹是巧合。上述使用肉毒毒素的禁忌症适用于已患有运动神经元疾病、重症肌无力、Eaton–Lambert综合征、神经病、心理不稳定、有毒素或白蛋白反应史、妊娠和哺乳期女性、某些药物以及注射部位感染的患者。迄今为止，肉毒毒素还没有被认为是HSV再激活的潜在危险因素。然而，基于单一病例报告，我们不能将静止期疱疹病毒性角膜炎患者列为肉毒毒素使用的禁忌症。在我们的病例中，肉毒毒素似乎与HSV基质角膜炎的复发有关，尽管确切的机制尚不清楚。

作者建议，在接受肉毒毒素注射的所有已治愈的疱疹病毒性角膜炎病例中，应谨慎行事，在这种情况下，应进行注射前患者咨询和适当的抗病毒预防。

参考文献

1. Narang P, Singh S, Mittal V. Bilateral herpes simplex keratitis reactivation after lacrimal gland botulinum toxin injection. Indian J Ophthalmol. 2018 May;66(5):697-699. doi: 10.4103/ijo.IJO_904_17. PMID: 29676321; PMCID: PMC5939169.