颈部抗衰的再思考：颈索用肉毒毒素真的对吗？

Hey guys，2021年，Davidovic等人通过计算机断层扫描（CT）和尸体解剖研究了颈部的分层解剖及其与颈阔肌的关系。作者发现，在中线，包括颈阔肌在内的颈浅筋膜与颈深筋膜的包埋层融合。如在颈部软组织松弛期间观察到的，这种纵向粘连线被认为是导致颈阔肌旁带的主要原因：颈阔肌可以横向滑动，但不能越过颈阔肌间平面，并逆着这条纵向粘连线移动。这导致了纵向软组织折叠，也被称为火鸡颈外观。这种情况应该通过手术解决，而不是使用肉毒毒素；后一种治疗方案（肉毒毒素）实际上会增加其严重程度。作者继续假设，由于观察到的粘连线（颈浅筋膜和颈深筋膜之间），颈阔肌的最内侧在肌肉收缩过程中无法移动，这种无法移动的情况导致颈阔肌激活过程中形成颈索（颈索）。

对作者说法的生理解释是等张肌收缩和等长肌收缩之间的差异，两者同时发生在颈阔肌内。由于颈阔肌与更深的平面粘连，肌纤维固定并刚性附着，限制了颈阔肌纤维的滑动能力；这导致不动的颈阔肌纤维的张力增加，但不会缩短，而是随着局部肌肉容量的连续增加（如在健美姿势中），从而导致等长肌肉收缩。在颈阔肌的其他部位，肌肉收缩期间，肌肉纤维可以在周围脂肪层之间自由滑动；这样可以使肌肉纤维缩短，而不会增加其张力，也不会增加其局部肌肉容量，从而实现等张性肌肉收缩。

因此，可以观察到颈索的位置是颈阔肌纤维刚性附着的区域，包括正中旁平面（颈阔肌内侧缘颈浅筋膜与颈深筋膜的附着）；颈阔肌中部（颈阔肌纤维附着在下颌韧带处的下颌骨上）；和颈阔肌后部（颈阔肌枕端颈浅筋膜与颈深筋膜的连接）。

然而，到目前为止，没有可靠的证据表明这两种类型的肌肉收缩发生在颈阔肌活动期间，并且等长收缩和等张收缩之间的差异确实是颈阔肌束带的原因。因此，本研究的目的是研究颈阔肌在有颈索和无颈索位置放松与收缩状态下的厚度，并测量有颈索和无颈索位置颈阔肌的滑动能力。这种比较的结果将为等长与等张颈阔肌收缩理论的正确性提供证据，并帮助从业者更深入地了解颈部的美学状况。

图：过去的肉毒注射方法

方法

这项观察性实时超声成像研究于2022年12月至2023年4月在巴西里约热内卢进行，条件与之前描述的相似。这项研究的参与者是从巴西里约热内卢Bravo诊所的连续患者中招募的。患者在进行颈部美容治疗前接受了预处理颈部超声检查；这是为美容患者定期进行的。预处理颈部超声扫描被数据生成国（巴西）当局视为标准护理，因此不需要额外的伦理委员会批准。如果患者不愿意参与本研究，则超声成像数据不包括在本分析中。

在纳入研究之前，所有参与者都获得了将图像和个人数据用于研究目的的书面和知情同意书。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》（1996年）进行的，并符合地区法律和人类研究的良好临床实践。

超声成像

所有测量均由同一研究者（M.C.）进行，以确保整个研究的一致性。类间相关系数（ICC）是基于具有绝对一致性的双向混合效应模型计算的准确度值，为0.986。

对患者进行超声检查，患者坐在45°直立位置，头部倾斜。本研究中使用的超声波设备是Logiq e（GE Healthcare，Solingen，Germany），带有L8-18MHz曲棍球棒换能器。所有分析均采用以下参数以保持标准图像质量：B模式灰度图像，平均增益为40，多普勒频率为12.5MHz，低壁滤波（平均112），平均脉冲重复频率为1.7。将换能器放置在一层厚的接触凝胶（Aquasonic Clear Ultrasound gel，Parker Laboratories股份有限公司，Fairfield，NJ）中，与皮肤表面成90°角，不直接接触皮肤以避免压缩和测量伪影（图1）。

图1：一名35岁女性研究参与者颈部的超声图像显示了颈索旁边的测量位置

传导测量

为了研究颈阔肌在环带区域是否增厚，对最内侧（副正中，第一个）颈索和下一个可见颈索的以下参数进行了评估，结果每侧共有2个研究的颈索。此外，从颈阔肌内的一个位置评估相同的参数，该位置位于第一和第二颈阔肌测量值的外侧1cm处，其中没有可见的带状现象。这确保了对每个颈索进行2次测量，1次具有条带现象，1次不可见条带现象：

颈索内收缩状态下的厚度（mm）

颈索内松弛状态下的厚度（mm）

颈索外收缩状态下的厚度（mm）

颈索外松弛状态下的厚度（mm）（图2、图3）

在颈索带内超声成像过程中检测到的颈阔肌的活动度（单位：mm）

在颈索带外超声成像过程中检测到的颈阔肌的活动度（单位：mm）（图4）

图2：（A，B）一名54岁男性研究参与者颈部颈阔肌收缩放松的照片。超声换能器的位置显示为测量位置在颈索内和颈索旁边的正方形。

图3：解剖解剖显示颈阔肌供者颈部区域

根据Geister等人基于Likert 5分量表（从0到4（最好到最差））的分类，评估颈索的严重程度：0=无，1=轻度，2=中度，3=重度，4=非常严重。8要求患者展示下牙时，所进行的评估依赖于颈阔肌的最大收缩。严重程度根据颈阔肌激活过程中颈索的突出度和颈索频率进行评定。

统计分析

由于数据的正态分布，用配对t检验计算放松和收缩颈阔肌之间的差异（每条带）。通过卡方检验计算顺序变量，并采用双变量相关性（Spearman或Pearson，取决于变量标度）来确定组之间的连续关系。所有计算均使用SPSS Statistics 25（IBM，Armonk，NY）进行，差异在≤0.05的概率水平下被认为具有统计学意义，以指导结论。结果以平均值及其各自的1×标准偏差或平均值（SD）表示。

图4：一名35岁女性研究参与者颈部的超声图像，说明了利用超声图像中的标记物测量肌肉运动。

结果

患者人口统计数据

在这项研究中，作者共调查了40名巴西高加索人种族背景的健康志愿者（15名男性和25名女性）。样本的平均年龄为41.8（15.2）岁（范围：21-72），平均体重指数为22.2（2.3）kg/m²（范围：18.3-27.1）。对每个研究参与者的颈部两侧进行了研究，共得到80块颈阔肌。

男性颈索的严重程度为1.87（1.0），范围为1-4，女性为1.92（0.8），范围0至4，无性别差异（P=.061）。较高的年龄与颈索的严重程度在统计学上显著相关，rs=0.221，P=.048，而较高的BMI没有显示出统计学上的相关关系，rs=-0.057，P=.613。没有发现颈索的严重程度与颈索内外的肌肉厚度之间的关系，与收缩状态无关，所有P值均>.05。

松弛时的Platysmal厚度

当在放松收缩状态下在正中（最内侧，第一）颈索内测量时，颈阔肌的厚度为0.84（0.1）mm，范围为0.45至1.23，而在颈阔肌束外先前测量位置外侧1cm的肌肉厚度为0.65（0.1）毫米，范围为0.45至1.10，P＜0.001。

在松弛收缩状态下，第二颈索内侧的颈阔肌的厚度为0.89（0.1）mm，范围为0.61至1.27，而在颈阔肌束外侧的先前测量的横向1cm的肌肉的厚度为0.65（0.1）毫米，范围为0.41至1.07，P＜0.001。

收缩时的颈阔肌厚度

在收缩过程中，正中颈旁带内的颈阔肌厚度为1.16（0.2）mm，范围为0.58至1.68，而外侧1cm的肌厚度为0.51（0.1）mm，为0.33至0.96，P＜0.001。收缩期间，第二颈索内的颈阔肌厚度为1.23（0.2）mm，范围为0.78至1.73，而1 cm外侧肌的厚度为0.52（0.1）mm，幅度为0.37至0.96，P<.001（图5）。

图5：条形图显示了放松和收缩状态下颈索内和颈索旁两个测量位置的颈阔肌厚度

颈阔肌收缩后的变化

基于上述测量，收缩时颈索内的厚度增加（两个颈索的平均值）为0.87（0.1）mm（范围：0.62-12.3）至1.20（0.2）mm（区间：0.82-1.71），P＜0.001。这揭示了0.33（0.1）mm（范围：0.18-0.55）的颈索内的肌肉激活后颈阔肌厚度的增加。未检测到与年龄、BMI或颈索严重程度的统计关系，双变量相关性的所有P值均>.05。

颈阔肌在颈索外1cm收缩时的形态变化为0.64（0.1）mm（范围：0.44-1.09）至0.52（0.1）毫米（范围：0.35-0.94），P＜0.001。这表明，在肌肉激活时，颈阔肌厚度减少0.13（0.04）mm（范围：0.07-0.23）。未检测到与年龄、BMI或颈索严重程度的统计关系，双变量相关性的所有P值均>.05。

颈阔肌肌肉运动

超声成像用于测量颈索内外肌肉收缩过程中颈阔肌位置的差异。有趣的是，在颈索内，在肌肉收缩过程中没有发现肌肉的运动。然而，在颈索外侧1cm处，即颈索外，肌肉位置的差异为2.76（0.4）mm（范围：1.88-3.93），表明肌肉位置发生了统计学意义上的显著变化，P<.001（图6）。当计算双变量相关性时，较高的年龄（rp=0.245和P=.037）但不较高的BMI（rp=0.092和P=.437）和不较高的颈索严重程度（rs=-0.054和P=.650）与较高的活动度显示出统计学上显著的关系，揭示了颈部软组织松弛对颈阔肌滑动的重要性。

图6：一名61岁女性研究参与者的颈部照片，以及颈索内（右）和颈索旁（左）测量位置的相应超声图像。在颈索中，收缩时没有肌肉运动或活动（等长），肌肉厚度增加，而在颈索旁边，肌肉运动和活动（等张收缩）以及肌肉厚度减少。

讨论

在这项研究中，作者试图证实基于等长与等张肌收缩的颈索理论的正确性。对总共80块颈阔肌进行了实时超声成像，并测量了颈索内外局部肌肉厚度的增加和颈阔肌的活动度。结果显示，在颈索内，肌肉收缩过程中肌肉的局部厚度增加了0.33毫米（37.9%；P<.001）。这是合理的，与临床观察一致，在临床观察中，肌肉收缩是颈索形成的原因。相应的非侵入性治疗选择是通过浅表和垂直（带）注射方法给予肉毒毒素。然而，在颈索外（当在可见带外侧1cm处测量时），在肌肉收缩过程中，颈阔肌的厚度减少了0.13 mm（20.3%；P<.001）。这一发现可以用一种拉伸现象来解释，这种拉伸现象会由于旁边局部肌肉厚度的增加而导致局部肌肉变薄。颈阔肌收缩过程中的这两种不同影响似乎相互关联，从力学角度来看是合理的：由于肌纤维之间的机械连接，条带内肌肉厚度的增大与条带外肌肉厚度的减小。这种相互作用为颈阔肌在肌肉收缩过程中同时发生的两种不同的收缩模式提供了支持，它们之间的区别在于条带内外的位置。

额外的超声研究显示，当在颈索内外进行超声测量时，颈阔肌的活动性显示出差异。当超声换能器纵向定位并与肌纤维方向平行时，在颈索内未检测到滑动，而在带外观察到平均2.76mm的肌肉滑动。带内的肌肉不滑动，带外的肌肉滑动对应于等长和等张肌收缩。骨骼肌的等长肌肉收缩会增加肌肉的张力，但不会导致肌肉纤维缩短（考虑健美运动员的姿势）。等张性肌肉收缩导致肌肉纤维缩短，但在肌肉收缩过程中不会改变其张力。

骨骼肌不同收缩模式的这些基本原理似乎同时发生在颈阔肌内，并且彼此非常接近。在颈索内，没有发生肌纤维缩短，而伴随而来的肌纤维张力的增加导致肌肉厚度的增加；这在本研究中被测量为平均37.9%。在颈索外，检测到肌肉纤维缩短（滑动2.76mm），但未发现局部肌肉厚度增加；这与等张性肌肉收缩相对应。测量到的局部肌肉厚度没有增加，而是减少，这一事实可以被理解为在颈索外的位置上，与颈索内侧1cm的肌肉收缩保持恒定的肌肉张力的形态学相关性。

所进行的测量利用颈索的存在作为超声探头定位的皮肤表面标记。然而，为什么颈索出现在颈部的某些区域，而不是在等长与等张肌收缩的其他区域，这一点尚待确定。Davidovic等人为这一有趣的发现提供了解剖学解释。作者认为，存在将颈阔肌连接到固定结构上的粘附区域，因此限制了颈阔肌纤维滑动并缩短的能力。这些位置是正中面（颈浅筋膜与颈深筋膜在颈阔肌内侧缘的连接）、颈阔肌中部（颈阔肌纤维在下颌韧带处连接到下颌骨）和颈阔肌后部（颈浅肌筋膜与颈阔肌枕端颈深筋膜的连接）。在这些位置中的每一个位置，都可以观察到颈索的持续存在，患者之间的严重程度和范围存在差异。“眼镜蛇颈”畸形的出现为他们的观察提供了临床支持。这种颈部提升手术后的现象可以通过了解正中颈旁带的筋膜粘连解剖来最好地解释。在这里，颈浅筋膜与颈深筋膜在没有颈阔肌纤维的区域（中线，取决于de Castro分类）相连，而是识别出颏下脂肪。颏下吸脂术后，位于侧面的颈阔肌假性脱垂，并在进行吸脂的区域周围引起皮肤褶皱。这种皮肤褶皱是局部容量减少和/或术后内侧粘连形成以及活动和滑动颈阔肌横向假性脱垂的结果。这种现象可以通过收紧颈阔肌的下颌下部分和/或颈阔肌在所进行的抽脂术外侧的部分来避免。另一种可能性可能是分离正中旁粘连（通过手术通路深入颈阔肌，横切纵向正中旁粘连），并将颈阔肌缝合到对侧（也分离）的颈阔肌上，在中线周围形成圆形肌肉吊带，类似于紧身胸衣式入路。

当将颈索的严重程度（通过5点Likert量表评估）与肌肉厚度相关联时，进行了一项有趣的观察。结果显示，没有发现有统计学意义的关系，P>.05，表明颈阔肌在收缩或放松状态下的厚度不会影响颈阔肌束的严重程度。这一发现可以用肌肉厚度和收缩模式的个体差异来解释，这些差异可能与颈索的临床表现不相似。然而，颈索可能反映了颈部粘连解剖结构的个体表现，这种表现与颈阔肌厚度或收缩强度无关。另一方面，发现年龄越大与颈索的严重程度相关，这可能是颈部衰老和/或颈部软组织松弛的反映。

将解剖结果与这项基于超声的研究结果相结合，将使从业者能够解码颈索并创建粘连位置图。换言之，颈索可以引导从业者找到颈阔肌附着的地方，而不能在其周围的脂肪层内滑动。这种非生命现象将颈阔肌的局部收缩模式从等张（滑动而不增加厚度）改变为等长（不滑动但增加厚度）肌肉收缩。对这种显示颈部粘连区的局部地图背后的理解为外科手术或微创手术开辟了新的可能性。

目前的手术概念包括颈阔肌的低水平和高水平横断，以及对面神经颈支的干预。尽管这些手术有不同程度的有效性，但它们都旨在降低颈索的严重程度，并解决颈部软组织松弛的问题。利用本文的研究结果，可以提出一种保留颈阔肌和面神经的方法是可能的。如果手术干预的临床目标是永久解决没有颈部软组织松弛的患者的颈索，则可能倾向于局部方法，其中通过局部切除或微创手术进入来靶向粘连。这可能对局部连接最有效，如下颌韧带或其他下颌骨-颈阔肌连接。如前所述，对于较大的粘连区（如正中旁平面），可能需要标准的手术入路点。然而，必须强调的是，根据作者的研究结果，应仔细评估颈部的手术入道。颈部的手术干预可能导致手术区域或手术通路中的疤痕组织形成。疤痕的形成可能导致粘连的形成，其中颈阔肌的滑动能力受到影响。颈阔肌的有限滑动能力反过来可能导致其收缩模式的改变，从等张转变为等长。这种由外科手术后粘连形成引起的收缩模式的变化变成了一个恶性循环，尽管初衷是好的。建议仔细评估手术策略，记住术后疤痕和粘连的形成将再次导致颈阔肌环扎。

如果存在颈部软组织松弛，手术入路是目前公认的途径。然而，了解颈索所指示的粘连区域可以很好地指示需要处理颈部的哪些区域，以确保最佳的手术结果。正中旁平面应分离、重新整形并连接到对侧，以解决颈浅筋膜和深筋膜之间的解剖连接。然而，值得怀疑的是，术后颈阔肌平面瘢痕的形成将如何影响颈阔肌的滑动能力，以及颈索的复发。了解颈索背后的发病机制和各种收缩模式，可能有利于微创手术和局部靶向治疗，而不是大型手术，其对颈阔肌的滑动能力也有影响。随着对颈阔肌不同收缩模式（等长与等张）及其临床表现（颈索内外）的更好理解，可以制定更有针对性和重点的治疗策略。可以推测，通过适当的解剖分析，可以开发出一种微创方法，其中进行颈阔肌与骨（下颌骨）或软组织（颈深筋膜、下颌韧带）粘连的靶向分离。这很可能导致颈阔肌收缩模式从等长向等张转换，随后颈索减少，因为颈阔肌现在可以滑动了。这种微创方法将减少瘢痕形成，并可能限制形成粘连的倾向，从而引发颈索术后复发的恶性循环。

这项研究并非没有局限性。首先，所应用的方法是超声成像，它高度依赖于操作者和设备。在其他人手中或使用其他设备进行的相同测量可能会导致不同的结果参数。在本研究中，使用了相同的操作员（M.C.）和相同的设备（见“方法”）来确保一致性。如果在数据采集过程中存在偏差，所有测量结果都会受到相同方向的一致影响（所有值都过低，所有值都过高），因此仍能为读者提供可靠的信息。其次，更大的样本量（调查的颈阔肌n>80）将允许建立一个更强大的数据解释数据库。未来的研究需要详细阐述这里的发现，并可能向其他方向扩展，以进一步加深作者对颈索的理解。

参考文献

1. Calomeni M, Alfertshofer M, Moellhoff N, Freytag DL, Nikolis A, Biesman B, Davidovic K, Schelke L, Velthuis PJ, Cotofana S. Understanding Platysma Muscle Contraction Pattern and Its Relationship to Platysmal Banding：A Real-Time Ultrasound Study. Aesthet Surg J. 2024 Feb 15;44(3)：233-239. doi：10.1093/asj/sjad216. PMID：37418617.