肉毒毒素，把骨头溶解了？？？？

Hey guys，今天要来说一个神奇的案例。求美者在额头打完肉毒毒素除皱后，额骨出现了一处孤立性的溶解性病变，这让我一下子就想到了《鹿鼎记》里的化骨绵掌……我们赶紧来看看是怎么回事吧！

案例介绍

一位62岁的高加索妇女向她的全科医生诉说了她6周的病史，右额骨上有一个圆形、无痛、固定的坚硬肿块。她过去的病史对高血压有重要意义，用雷米普利治疗，之前曾因胆囊炎进行胆囊切除术。她没有明显的心理健康史。在检查中，她保持警觉和定向，生命体征正常，除肿块外，临床检查不明显。值得注意的是，她没有器官肿大或淋巴结病，而且在肿块发展之前就已经很好了。

这名妇女6周前在脸上注射了42单位的肉毒毒素（Xeomin），以减少前额皱纹和眉间纹的出现，并报告注射后出现短期疼痛。注射由一名未完成外科培训的美容医生进行，该医生也不是任何正式的澳大利亚医学奖学金或大学培训项目的委员会认证成员。肿块位于神经毒素注射的确切位置。这是她第一次接受美容注射。她没有受到任何其他创伤，也没有最近摔倒。

图1：头部磁共振成像

A.轴向T2和B.矢状。这两张图像都显示了右额骨中一个1.5厘米的椭圆形、轮廓分明的颅骨内病变，病变上方的颅骨外表有一个缺口。箭头表示磁共振成像上可见的溶解性病变的存在

由她的全科医生进行的非光栅脑计算机断层扫描（CT）显示，右额骨内有一个溶解性缺陷，测量值为2 × 1厘米²，其上有轻度软组织肿胀。垂体窝内也发现1厘米高密度病变。未发现其他异常情况。溶解性病变本身是可疑的转移性沉积物。随后的骨骼扫描证实右额骨内存在溶解性病变，表现出明显的活动增加。该阶段的疑似诊断为与多发性骨髓瘤相关的浆细胞瘤或远处原发性恶性肿瘤引起的转移。

随后医生将患者转诊至肿瘤学家处进行进一步评估。她接受了骨骼扫描、乳房X光检查和实验室测试，包括全血检查、肾和肝功能研究、甲状腺研究、激素测定（FSH、LH和催乳素）、人类生长激素和促肾上腺皮质激素水平。所有这些都在正常范围内。她的肿瘤标志物（CEA、CA125和CA19-9）也在正常范围内。血清蛋白电泳显示她没有多发性骨髓瘤的证据。患者没有其他重要病史，也没有服用任何药物。

随后，她接受了核磁共振扫描，如图1所示。显示轻微的慢性深部白质缺血性变化，没有轴内肿块病变或软脑膜增强。右额骨有一个1.5厘米的软组织肿块，前部皮质可能有断裂。没有硬膜外肿块，保留了内台。这种外观被认为是异常的，但没有特异性。此外，右鞍上池有一个0.9cm的非强化高信号病变。这种外观与Rathke氏囊肿最为一致，被认为与溶解性病变无关。

患者的图像没有显示出任何特征性特征，这些特征与已知的颅骨溶骨性病变的良性原因有关。蛛网膜肉芽可能在CT上表现为明确的圆形病变，突出到颅骨；表皮样囊肿往往表现为钙化的非增强性低密度局灶性病变，而骨内血管瘤通常以边缘薄的扩张性病变和从共同中心放射的病变内针状物为特征。嗜酸性肉芽肿是郎格汉斯细胞组织细胞增多症的一种良性形式，通常含有一小截骨，在MRI上表现为“牛眼”，并与局部疼痛、轻度外周嗜酸性粒细胞增多和发烧有关。动脉瘤性骨囊肿通常位于长骨骨骺，通常表现为表达核κB受体激活剂的破骨细胞样多核巨细胞或表达核因子κ-β（RANK）配体受体激活物的肿瘤基质细胞。

在超声引导下对病变进行了活检。细针抽吸物产生8毫升带血的液体。在光学显微镜下，吸出物含有血液、蛋白质物质、数量略有增加的中性粒细胞和一些淋巴细胞。没有浆细胞或细胞学证据表明存在恶性肿瘤。在组织病理学上，核心活检切片显示反应性骨与椎间盘间纤维化和小血管增殖有关。扩张的血管中含有纤维蛋白血栓，可见骨骼肌纤维的小条带，如图所示。没有发现恶性肿瘤的证据。她的肿瘤学家在每周的多学科会议上介绍了她的病例，并与专业病理学家、放射科医生、整形外科医生、医学和放射肿瘤学家进行了讨论。结论是溶解性病变是良性的，可能与6周前注射肉毒毒素有关。

图2：活检的苏木精和伊红染色切片，显示反应性骨伴有小血管间纤维化和增殖。扩张的血管中含有纤维蛋白血栓和少量骨骼肌纤维。放大 ×200，比例尺100μm。箭头表示磁共振成像上可见的溶解性病变的存在

不幸的是，许多整形外科医生和整形外科医生告诉她，没有任何手术或美容程序可以产生良好的美容效果来改善肿块的外观。她被告知不需要进一步的随访，也不需要任何后续成像。一年后，在她的全科医生的检查中，病变仍然存在，改善微不足道，这对她来说是一个巨大的痛苦来源。她曾寻求在超声波引导下注射类固醇和针灸，试图改善肿块的外观，但没有明显效果。她被转介到心理医生那里寻求持续的心理支持。

讨论和结论

据我们所知，这是第一份关于形成实质性溶骨性病变的报告，该病变可能是由于无意中将“肉毒毒素”通过预定的目标肌肉注射到下方骨骼的皮层中所致。作者认为有许多临床因素支持这一结论。本例患者临床表现良好，没有原发性或继发性恶性疾病的证据。病变位于前一个注射部位的确切位置，核磁共振成像显示前方皮质可能出现断裂，这可能是由于针头无意中穿过额肌插入骨膜所致。没有任何特征表明溶骨性病变的替代诊断，组织病理学显示反应性骨形成，与骨损伤或刺激一致。

肉毒毒素通常被认为具有良好的临床安全性，大多数不良反应是轻微和短暂的。肉毒毒素由肉毒杆菌产生。注射后，毒素扩散到组织中，并可逆地与神经肌肉接头的突触前末端结合，然后附着在负责乙酰胆碱排泄的蛋白质膜上。神经肌肉接头被抑制释放乙酰胆碱，这会导致面部肌肉的可逆放松，从而减少皱纹和细纹的出现。

不良反应通常是局部的，包括注射部位周围的红斑、瘀斑和疼痛。肉毒毒素在骨骼中形成溶解性病变的具体不良反应尚未在人类中报道。然而，在一项动物研究中，用肉毒毒素治疗颞肌和咬肌以诱导咀嚼功能减退的大鼠显示，颅骨的皮质骨厚度和骨密度（BMD）降低。另一项动物模型研究分析了向咬肌注射肉毒毒素的效果，并证明了对骨骼生长的负面影响。作者假设，上覆肌肉的麻痹可以通过诱导破骨细胞过程和促进骨降解来影响骨重塑。这是基于功能矩阵理论，即上覆软组织功能和肌肉活动是骨生长的主要因素，上覆肌肉的麻痹通过骨矿物质含量的减少导致骨丢失。其他动物研究表明，当上覆肌肉被神经毒素暂时麻痹时，骨小梁和皮质骨损失增加。这些作用是由此产生的肌肉低活性的作用还是间接的溶骨作用仍不确定。

随着肉毒毒素的日益普及，无论是美容还是治疗适应症，这种注射后的后遗症很可能会变得更加常见。总的来说，使用肉毒毒素注射治疗面部高动力性皱纹被认为是一种相当安全的手术。然而，本文报道的严重并发症是对潜在危险的警告，对注射医生进行充分培训的重要性，以及对患者结果和不良事件进行适当监测的必要性。

参考文献

1. Lefkovits Y, Lipton L. Botulinum toxin: a new differential diagnosis for a lytic bone lesion. J Med Case Rep. 2024 Mar 24;18(1):179. doi: 10.1186/s13256-024-04430-5. PMID: 38521935; PMCID: PMC10960994.