两个医改案例：民办医养机构要不要抱政府大腿？
2017-09-05 昝馨 傅婧琳 中国社科院公共政策中心
产业政策如果“正当其时”，当然可以“弯道超车”，但如何保证政策总是出得对、不会适得其反？中央政府制定得当，又如何保证地方政府没有“理解偏差”？
医养结合机构设置的规模大小，本是出资人根据市场需求自行决定的事情。然而，我们在调研中发现，各地政府普遍青睐投资规模较大的医养结合项目，进而引致更多“大项目”上马，此后又普遍面临资金筹措困难、缺乏管理经验等实际问题。与之相反，一些本土逐渐起步的小型医疗/养老机构，尽管没有政府扶持，却凭借自身努力、紧追市场需求，探索出一条本土发展之路。
以某省L市正在规划的一家民办医养中心为例，因其投资规模高达5亿元，得到了当地政府的大力支持，在土地获取等方面都给予优待便利。2015年，L市政府为其在火车站附近划拨48亩土地，供其发展医疗、康复、养老三项服务，作为政府发展“医养结合”的试点单位。按照规划，医养中心将设置500张养老床位、300张医疗床位，建设老年门诊单元、老年住院单元、高端养老单元、居家养老单元、机构养老单元、老年活动中心为主题的六栋建筑，预期第一年营收0.5亿元，第五年达5亿元，第十年达15亿元。
规划的“宏伟”一定程度上来自地方政府的“鼓励”，因为项目越大，越可能得到政府支持。据我们了解，这一项目的申请立项人在此前并无太多经营大型机构的经验。其人现在当地经营一家民营康复医院，该机构只有20张医疗床位，12名医护人员，面向的患者群体是脑瘫、偏瘫儿童，常年入住率只有15%左右(即平时只有2-3名患者住院)，2016年业务收入只有216万元。适逢国家出台一系列医养结合政策，这位出资人认为，成立较大的医养中心，可以顺应国家政策号召，享受一些政策优惠，同时也能得到地方政府较多实际的支持。这成为大型医养中心申请立项的主要动因。
目前，尽管项目已如约拿到划拨土地，但面临很多问题。首先，立项人本身资金有限，存在融资困难，上亿元投资还处于“空中楼阁”的状态；其次，从小型康复医院转向复合式的医养结合中心，有很多业务转型方面的实际困难，既需要老年医学和护理方面的经验，也需要大型机构管理运营的经验。这两方面立项人都不具备，且地方政府不可能帮助其解决，于是陷入进退维谷的两难中。
医养结合的本质是为老年居民提供连续的、不间断的医疗与养老服务。就机构养老而言，核心要求是多方面去迎合老年居民的需求，如机构的地理位置、设置规模、医疗/养护水平、收费水平等，而不应该是地方政府的偏好。尽管得到地方政府的支持，可以在土地获取方面享受更多优待，但从我们调研的其他地区来看，做得好的、深得居民认可的养老机构，并不需要政府划拨太多的土地，甚至可以依靠自己支付房租或购置房屋来解决用址问题；让老年居民满意，才是机构长期发展的本质保障。
同样在该省，H市有一家想提供医养结合服务的民营医院。医院规模很小，2010年成立时只有6到7张病床，随着周边居民日益认可、同时医疗需求近年随居民收入增加而不断释放，目前增加到35张病床。医院处于该市的城乡结合部地区，年轻人大量进城打工，周边以老年人群为主，医院患者中，超过60%都是老年病患。早在国家出台医养结合政策前，医院已经提供了本质上是“医养结合”的多种服务，如上门问诊、为卧床老人提供居家或医院护理等，只是因国家政策未有明确，很多服务项目难以向居民收费。
由于周边地区交通便利，这家医院也面临来自城区医疗机构、特别是公立医疗机构竞争的压力。如果服务不好、周边居民不满意，患者就会流失，医院就无法生存。这迫使医院早就开始有计划地设计针对老年病患群体的特色服务。虽然医院作为小型一级医院，没有开设专门的老年病科或老年病房，但为了让老年人在医院的体验更加舒适、亲切，他们有意识地在物理上划分了老年病区，让老年人较为集中在一个区域，既可以聊天，也方便护理人员照料。对于一些家庭经济困难的老患者，医院也主动提供一些公益性的免费服务，同时维护其在周边居民中的信誉与品牌。
国家出台医养结合政策后，医院向当地卫生部门申请，利用现有闲置空间，为老年人群提供日间照料和长期护理服务。我们前往调研时，双方正就此磋商中。院长表示，医院对自身定位有清楚的认识，长期发展的根本就是服务好周边居民，既没有意愿、也没有能力去发展过大的投资项目，政府部门只要允许他们在提供医疗服务的同时提供日间照料等服务，就已经非常满足。
两个截然不同的案例显示，政府偏好往往会影响投资人的行为，传递成本可以降低或者将要提高的信号，但政府偏好也可能带来投资人非理性的行为，转移了投资人对市场本身的注意力。就我们调研了解，养老机构本身规模最大不宜超过300张，因为入住老人超过300人后，可能会经常面临同伴去世的状况，影响机构居住氛围、老人心情等。对于这一类本应追求“小而美”的机构，地方政府的引导也应趋向理性，而非一味贪大求全、否则会得不偿失。
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