局麻药中毒,为啥要用脂质乳剂？

『局麻药全身中毒』虽然发生率低，但具有致命性，而且很多时候发生是具有偶然性的，让人防不胜防。

局麻药全身中毒发生时，可出现中枢神经系统的临床症状，如焦虑、头晕、耳鸣、诵读困难、癫痫发作等，甚至意识昏迷，也可能伴有心律失常、低血压、心脏骤停等循环衰竭表现。

早在1961年，完全从大豆中提取的物质脂质乳剂（LE）最初是用于肠外营养，目前LE还被用作丙泊酚和依托咪酯的溶剂，也用于药物毒性的解毒治疗，它还能有效改善由脂溶性非局麻药物毒性引起的顽固性循环衰竭。

1998年Guy Weinberg教授报告了实验室的研究发现：LE脂质结构能吸收脂溶性布比卡因。2006年首次报道了LE成功治疗布比卡因和罗哌卡因用于斜角肌间隙阻滞引起的持续性心脏骤停的临床病例。

所以用LE治疗局麻药中毒已经是为人熟知的知识点，但是LE治疗药物毒性的潜在机制是什么？

与LE治疗相关的潜在机制可分为间接作用和直接作用，两者协同发挥，共同作用。

『脂质穿梭效应』（LE诱导的药物结合和再分配）是公认的机制之一，也是它的间接作用：LE从心脏和大脑吸收高脂溶性药物（如布比卡因）形成脂质隔间，然后被输送到肝脏、肌肉和脂肪组织进行储存和解毒。

但是采用基于生理原理的药代动力学模型的LE治疗仅使心脏和大脑中的布比卡因浓度分别只降低11%和18%，这提示除了脂质穿梭效应可能还有别的机制在发挥作用。

因为在先给予布比卡因，后输注LE的个体中，LE对游离布比卡因浓度没有影响，中枢神经系统毒性的早期发作时间也没有改变。它降低的是布比卡因的峰值血浆浓度和消除半衰期，LE可能在局麻药外渗后迅速减弱升高的血浆浓度，这与再分配增加有关。

LE在大鼠实验模型中逆转了布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、利多卡因中毒剂量引起的血管舒张，细胞活力逆转程度与局麻药的脂溶性有关。

同样的，LE可减轻高脂溶性β受体阻滞剂普萘洛尔引起的低血压，对低脂溶性β受体阻滞剂美托洛尔引起的低血压就没有作用。

LE治疗的直接作用有以下几种:

• 高脂溶性局麻药的毒性可阻断心脏钠钾通道，导致QRS增宽和Q-T间期延长，导致心肌抑制。而LE提高左室压力-速率乘积，增强心肌收缩力，延缓心律失常和心脏骤停的发生时间。

  例如，毒性剂量布比卡因引起心肌抑制减少，LE介导的逆转可能通过间接的从心脏隔离布比卡因（减少布比卡因器官到血液的分配）或LE的直接正性肌力作用介导。根据病例报告分析，LE治疗也可改善高脂溶性非局麻药中毒剂量引起的顽固性心血管抑制。

• 补充脂肪酸，减少线粒体功能障碍，修复ATP生成，抑制氧化应激，从而减轻心脏毒性。

• 抑制糖原合成酶激酶-3β磷酸化，从而减轻缺血再灌注损伤。

• 抑制一氧化氮释放，从而增加左室收缩压。

这些机制协同减轻药物毒性。

局麻药全身中毒治疗方法

保持气道畅通，预防缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒，气道管理稳定后给予LE；癫痫发作可用苯二氮卓类药物、LE和少量琥珀酰胆碱，以减轻缺氧和酸中毒；心脏骤停可用小剂量肾上腺素（<1 μg/kg）、胺碘酮、LE和高级心脏生命支持，体外循环用于治疗对LE和血管加压药无反应的患者。

LE治疗建议给药方案

治疗局麻药全身中毒时推荐的LE剂量：初始2-3分钟静脉滴注20% LE 1.5 ml/kg，然后以0.25 ml/kg/min的速度持续滴注。对于血流动力学不稳定的患者，将20% LE的持续输注量增加到0.5 ml/kg/min。

LE副作用

相对少量的LE作为丙泊酚和依托咪酯的溶剂，用于麻醉静注或持续输注给药，但在局麻药中毒时，LE的给药剂量大于麻醉用量。大多数关于LE不良反应的报道都来自于将LE作为全肠外营养而不是LE复苏，根据LE复苏治疗指南使用LE被认为是相对安全且风险较低的。

进一步研究

由于LE减少了脂溶性药物的浓度-时间曲线下面积和半衰期，一些脂溶性药物的浓度可能在LE给药后降低。因此，一些升压药和正性肌力药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、抗利尿激素和多巴胺常用于血流动力学支持（有益作用），在局麻药毒性期间，LE的使用对这些药物引起的升压反应及其血浆浓度的影响仍有待确定。

参考文献

Lee SH, Sohn JT. Mechanisms underlying lipid emulsion resuscitation for drug toxicity: a narrative review. Korean J Anesthesiol. 2023;76(3):171-182.