JAMA inter med：less is more,“完善相关检查”需适可而止
2017-08-21 王强 肿瘤资讯
临床工作中，最常用的一句话就是“完善相关检查”。可到什么程度才算是完善，则需根据具体病情、患者情况而定。严格遵循指南可能是最佳方案！最近得克萨斯州西南医学中心Wolfe发表在《JAMA internal medicine》上的一篇文章值得我们深思……
临床工作中，最常用的一句话就是“完善相关检查”。可到什么程度才算是完善，则需根据具体病情、患者情况而定。严格遵循指南可能是最佳方案！最近得克萨斯州西南医学中心Wolfe发表在《JAMA internal medicine》上的一篇文章值得我们深思……
一线故事
女性，60岁，因糖耐量受损、膝部骨关节炎就诊于初级保健医生处，常规乳腺影像学筛查见右乳9点钟方向有一1cm钙化区；右乳及腋窝超声检查见一8*6*8mm低回声肿物，边界不清，腋窝淋巴结未见显著异常。患者无其他异常，无癌症家族史及既往史，无长期药物服用史。对侧乳腺未触及肿物、腋窝淋巴结无肿大，乳腺皮肤及乳头无异常。右乳肿物活检为浸润性导管癌（ER阳性、HER2++）。至此确诊为T1N0M0、临床分期IA期乳腺癌。常规实验室检查未见显著异常。多种影像学检查进行分期，如核素骨扫描，胸、腹、盆腔增强CT，于左侧肾上腺见一1.8cm结节，余未见转移证据。为进一步明确结节性质，行腹部MRI检查，结果提示腺瘤可能。生化检查评估肾上腺功能，如地塞米松抑制试验、血浆肾上腺素水平检查，均未见显著异常。
患者行乳房切除术，病理检查未见淋巴结受累、切缘阴性。术后行曲妥珠单抗、阿那曲唑方案的辅助治疗。6个月后随访CT评估肾上腺结节的情况，大小无显著改变。确诊14个月后，继续阿那曲唑治疗，无转移迹象。
回溯整个过程，影像学分期并未改变治疗方案，但却为患者平添了焦虑：肾上腺这一偶见病变有转移的可能，后续还进行了不必要的生化检查及影像学检查，好在没有因不必要的侵袭性检查而耽误乳腺癌的治疗！
引以为戒
乳腺癌是全世界女性最常见的癌症。一般临床会结合病史、体检、实验室检查及乳腺影像学结果（一般为乳腺钼靶或超声）在术前根据（肿瘤大小、有无淋巴结受累、有无远处转移）进行TNM分期。
早期病变、局限于乳腺内、不伴淋巴结受累或个别淋巴结受累者需进一步分期。美国临床肿瘤学会（ASCO）指南并不建议对这类患者中无症状者进一步检查。也没有证据支持对无症状的导管原位癌、或临床I期、II期乳腺癌患者通过PET、CT或骨扫描进行分期。NCCN指南则建议对进展期（III-IV期）患者、或有症状、有体征、或实验室检查可疑转移（如骨痛、病理性骨折、神经系统症状、肝功能异常）的患者进行适当的影像学检查。
英国的一项研究评估了2612例乳腺癌女性：临床0期及I期患者中，CT检查无一检出真正的转移灶，而这些患者中2.2-2.6%的检出了假阳性病变。另一项在ASCO指南发布之前进行的研究则表明，多种手段进行影像学分期并不会使得早期乳腺癌患者的分期上调，但37%的患者会出现假阳性结果，这些患者中40%需进一步影像学检查或活检。
尽管目前对于乳腺癌的治疗讲究多学科，但一般首先接触或作出诊断的还是初级保健医生。对无特殊症状的患者来说，他们可能并不知道常规分期影像学检查并没什么用。密歇根州一项研究分析了2008-2015年间3万4千余例早期乳腺癌患者的资料，结果表明20.1%的患者进行了影像学分期检查。据估计这一多余之举，为每个患者带来的直接及间接支出为5720美元！除了经济负担外，还会给患者带来辐射问题，偶然发现的一些结果还可能导致患者显著焦虑。
此鉴不远
本文中的患者确诊为IA期乳腺癌，进行了不必要的影像学分期检查，且出现了显著的情绪问题：既担心莫须有的癌症转移，又担心肾上腺的偶发肿物到底是啥，直至影像学随访病变稳定才好些。该例患者不必要的检查还扩展到了进一步多种影像学检查、生化检查，且除其情绪问题外，假阳性结果还会导致抗肿瘤治疗延迟，直至进一步影像学检查及有创检查证实为止。依从指南，对新确诊、无特殊症状的早期乳腺癌患者不要带来更多伤害，本例体现的淋漓尽致。
点评
英语中有句话，“less is more”，临床诊疗工作也是如此：做得多，不一定对患者有帮助，反而可能会带来不必要的麻烦、甚至伤害！
参考文献
Wolfe HR,Gupta A.Unnecessary Staging Imaging in Early-Stage Breast Cancer: A Teachable Moment[J].JAMA internal medicine,2017.DOI:10.1001/jamainternmed.2017.2785
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