奥希替尼已经成为具有 EGFR 经典突变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的标准一线治疗方案。奥希替尼一般耐受性良好,不良反应轻微可控。
其中,肌炎是奥希替尼罕见的不良反应,一般较为轻微,停药即可恢复,然而最近纽约西奈山医院报告了1例服用奥希替尼后出现危及患者生命的严重肌炎。患者起初只是疲乏、肌肉痛、虚弱,继而丧失活动能力,转氨酶和血清肌酸磷酸激酶暴升,吞咽困难,呼吸肌肉无力需要进入ICU,经救治才得以恢复呼吸功能和部分活动能力。
一、病例简介
患者为52岁女性,确诊IV期肺腺癌,伴有弥漫性骨转移和几个小的增强颅内病灶。 分子检测显示 EGFR L858R 突变,PD-L1 TPS 为 10%。 她需要每天口服80 mg奥希替尼治疗肺癌,同时服用阿哌沙班治疗肺栓塞。
患者在使用奥希替尼4天后,出现轻度疲劳和肌肉酸痛。 在使用奥希替尼 12 天后,患者虚弱到需要帮助才能短距离行走,手臂力量也在下降。
实验室检查提示转氨酶升高,天冬氨酸转氨酶 (AST) 942 、丙氨酸转氨酶 (ALT) 433。医生立即终止患者的奥希替尼治疗,但其转氨酶仍继续升高,AST>1000,需要住院治疗。
检查结果显示:
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患者血清肌酸磷酸激酶(CPK)高达 29,680。脊柱和下肢的 MRI 显示肌肉水肿。开始使用泼尼松(每天40mg一次)治疗肝脏炎症;CPK 开始呈下降趋势。为避免进一步损伤肌肉,未给患者行肌肉活检和肌电图检测。
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经肝炎血清学、抗线粒体抗体、爱泼斯坦-巴尔病毒 (EBV,一种孢疹病毒) 和巨细胞病毒 (CMV) 评估,这些因素对患者肝脏炎症并无明显影响。
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风湿病学检查(包括各种自身免疫性肌炎抗体)结果均为为阴性。
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血清抗核抗体:抗 SS-A 52KD 抗体略微升高,达到50(正常 <20);HMGCR 抗体呈强阳性,达到 154(参考值 <20)。其余抗体均为阴性。
治疗经过:
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考虑到患者炎症性肌炎,开始经验性使用甲泼尼龙60mg静脉注射和丙种球蛋白静脉注射1g/kg,均每天一次,共两天。 患者CPK 和 LFT 继续改善,但肌肉力量却仍在下降。
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入院两周后,患者吸气负压(NIF) 降至 -12厘米水柱的最低点,并出现缺氧,被送往 ICU 进行呼吸监测。
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患者被确诊为患有突触前肌纤维损伤,立即给予吡啶斯的明 2mg静脉注射,每3小时1次,以延长神经肌肉接头中乙酰胆碱的作用,代偿突触功能障碍。
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随着类固醇逐渐减量和吡啶斯的明延长减量,患者恢复了远端力量,逐渐康复。
二、奥希替尼诱导肌炎
1、概念和发生情况
2、机制
3、诊断
4、治疗
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皮质激素:对于高度怀疑免疫机制介导的肌炎,皮质激素依旧是首选药物。可参考 ICI 诱导肌炎使用,如 1~2 级肌炎可使用泼尼松 0.5~1 mg/kg/d 治疗,3~4 级使用甲泼尼松龙 1 g/d 冲击 5 天。
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丙种球蛋白和血浆置换:激素治疗无效的严重病例中,应考虑加用丙种球蛋白或血浆置换。
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胆碱酯酶抑制剂:对于怀疑有 MG 的患者,可考虑同时使用吡啶斯的明。
5、预测和监测
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