急性胸痛：抢救过程分秒必争
2017-10-16 孟新科 潘景业 急危重症实战攻略---评价、推断、决策、
患者以用力后突发胸痛、心悸为突出表现，急诊处理应以急性胸痛的诊治流程进行。具体步骤是什么？关于宽QRS波心动过速的诊断，有哪些鉴别方法？
患者以用力后突发胸痛、心悸为突出表现，急诊处理应以急性胸痛的诊治流程进行。具体步骤是什么？关于宽QRS波心动过速的诊断，有哪些鉴别方法？
【接诊时病例资料】
患者男，59岁，已婚，汉族，因“突发胸痛、心悸2小时”于2009年2月7日15点20分就诊于我院急诊科。入院前2小时，在搬重物时突然出现胸痛、心悸不适。胸痛呈胸骨后持续性闷痛，无放射到其他部位，无伴大汗，无晕厥、呼吸困难等。既往有高血压病史，最高血压达190/103mmHg，未正规治疗。否认有冠心病、糖尿病史。有吸烟史25年，每日约10~20支。
入院时体查：T 36.5℃，P 170次/分，R 22次/分，BP 120/65mmHg。心电监护下SpO2 95%~98%；急性痛苦面容，神志清；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm；无颈静脉充盈；双上肺呼吸音清，双下肺未闻及干湿啰音；HR 170次/分，律齐，各心脏瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常；神经系统检查阴性，双侧桡动脉搏动和股动脉搏动对称。血常规：WBC 12.1×109/L，N 0.824，RBC 4.46×1012/L，Hb 142g/L，PLT 209×109/L。动脉血气分析：pH 7.436，PaCO2 33.4mmHg，PaO2 92.8mmHg，HCO3– 22.1mmol/L，SaO2 97.6%，K+ 4.1mmol/L，Na+ 136mmol/L，Cl– 104mmol/L，Ca2+ 1.16mmol/L，LAC 1.3mmol/L，GLU 5.56mmol/L。心肌损伤指标：CK-MB 2.0U/L，cTnI＜0.05ng/ml，MB 155ng/ml，BNP 47.4pg/ml，D-二聚体125ng/ml。静息心电图见图8-8。入院诊断：①“胸痛、心悸原因待查：急性冠脉综合征，急性非ST段抬高型心肌梗死，室性心动过速？②高血压病3级，极高危。
图8-8 患者急诊心电图
【病情严重程度快速评估】
患者以胸闷痛、心悸为首发症状，心悸为突出表现。临床表现给人第一印象为心血管急症，结合患者中老年男性、高血压病史，需警惕急性冠脉综合征伴心律失常这一高危疾病。虽然其快速急诊内科评分（REMS）为6分，同类患者死亡危险性在10%以内，但早期预警评分（EWS）为5分，属于潜在的危重状态，提醒具备危重病救护专业技能的人员和年长的护士参与抢救；积极评价气道、呼吸、循环和各器官功能是否有衰竭，并快速明确病情，按相应处理流程。患者生命体征、意识状态和脉搏血氧饱和度需每半小时监测一次，若REMS和EWS评分有动态升高，则需紧急报告医师做相应处理。目前对这些患者的危险分层模型有TIMI危险分层模型和GRACE危险分层模型，其进行GRACE危险分层计分超过113分，考虑为中危状态。该患者入院时考虑ACS伴心动过速，心动过速类型一时难以确定，应密切监护心电图变化，防止心动过速恶化，进一步发生心搏骤停。
【启动首轮抢救程序】
患者主要表现为突发的宽QRS波心动过速，对这种突发的心律失常应该高度重视，紧急处理。
1.加强心电监护，预防严重并发症
该病例最大的潜在危险即为严重心律失常导致的心搏骤停。因其血压正常，意识清楚，不需立即电复律，故可先行观察，仔细分析心电图，待初步明确诊断后再用针对性抗心律失常药物或电复律。该过程中，需密切注意心律（率）的变化，做好紧急电复律或心肺复苏的准备。因心电监护为模拟导联，不利于准确分析、判断心电图的真实诊断，需立即完善18导联心电图检查，并做长Ⅱ、V1导联心电图，以帮助分析。
2.建立静脉通路，保证用药途径
开通双静脉通路补液，为随时应用抗心律失常药物或其他抢救药物提供通路保证。应常规先用生理盐水，若确定无糖尿病时可选用葡萄糖液。
患者平卧、吸氧、心电监护、开通双静脉通路补液，同时留静脉血标本，查血常规、血生化和心肌损伤生化标记物系列，在入院10分钟内应获得一份心电图资料，然后动态监测心电图变化。
3.鉴别和处理宽QRS波心动过速
对于这样的快速性宽QRS波心动过速，在明确心律失常类型的同时应该紧急处理这类心律失常，尽快恢复窦性心律。宽QRS波心动过速处理流程见图8-9。
图8-9 宽QRS波心动过速处理流程图
注意：①当宽QRS波心动过速诊断不清时应假定为室性心动过速；②当怀疑为持续性单形性室性心动过速伴血流动力学异常时，无论处于抢救治疗的任何环节，都推荐在适当镇静后给予直流电复律；③对起源点不明的宽QRS波心动过速，尤其是伴有心功能不全者，不应使用维拉帕米或地尔硫 类钙拮抗剂来终止心动过速。
室上性心动过速急性发作的处理：阵发性室上性心动过速绝大多数为旁道参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。终止发作除可以应用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律外，药物治疗可选用：①维拉帕米静脉注入，方法：5~10mg用5~10分钟静注完成，如无效，15分钟后可重复5mg，5分钟注射完毕；②普罗帕酮缓慢静脉注入，方法：1~2mg/ kg，以10mg/min速度静注，单次最大剂量不超过140mg；③腺苷或三磷腺苷静脉快速注入，方法：3~6mg在2秒内注入，2分钟后无效可再次用6~12mg在2秒内注入；④毛花苷丙静注，起效慢，现已少用；⑤地尔硫 或胺碘酮可考虑应用，但终止有效率不高，胺碘酮可用于器质性心脏病、心功能不全的患者，用法：150mg在10分钟注入，10~15分钟后如无效可重复应用，随后可1~1.5mg/ min静滴6小时，后根据病情可逐渐减为0.5mg/min，24小时一般不超过1.2g，最大可达2.2g。其中维拉帕米、普罗帕酮对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢心律失常的患者慎用。
室性心动过速的急诊处理方法：有血流动力学障碍时应立刻同步电复律，情况紧急时，如出现多形性室性心动过速、晕厥或恶化为室颤时也可以非同步电复律。血流动力学稳定可药物复律，利多卡因常用，但效果欠佳，剂量大时容易出现麻醉、消化道和神经系统不良反应，会加重心功能不全。其优点为半衰期短，几分钟作用就消失，便于继续应用其他药物。对有器质性心脏病的患者胺碘酮用药安全有效，心功能正常者也可以应用普罗帕酮和普鲁卡因胺。多形性室性心动过速而QT正常者，可先用β受体阻滞剂。常用倍他乐克（琥珀酸美托洛尔缓释片）5~10mg稀释后缓慢注入，终止后立刻停药，如无效可使用利多卡因或胺碘酮。对于非器质性心脏病的室性心动过速，发作时如果是起源于右室流出道的特发性室早可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因；对左室特发性室性心动过速首选维拉帕米。
不明确的宽QRS波心动过速的处理：可考虑电转复，或用普鲁卡因胺或胺碘酮，存在器质性心脏病、心功能不全的患者，不宜用利多卡因、索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫。
4.确定胸痛的原因及危险程度，按相应指南处理
应当将病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标志物测定结果结合起来，对患者的胸痛进行分类：非心源性诊断、慢性稳定性心绞痛、可能ACS和肯定ACS。
对于判断为可能ACS或肯定ACS者，应该给予阿司匹林、氯吡格雷各0.3g嚼服，必要时可应用低分子肝素。脉氧饱和度如果小于90%、呼吸窘迫或有其他低氧血症高危特征的患者应当吸氧。
5.完善相关病史、体格检查和动态监测相关指标
对患者进行相关的体格检查和其他辅助检查的动态监测，是为了评估患者的病情的危险性和预后、鉴别诊断和决定治疗策略。要注意鉴别诊断其宽QRS波是室性心动过速还是室上性心动过速，以及注意鉴别患者是否存在急性冠脉综合征。这些都要求医师在临床实践中认真思考，仔细询问病史，仔细进行体格检查，以及完善相关检查。应追问既往有无类似发作史，既往有无心电图资料用来参考，以及应动态监测心肌损伤生化标记物和心电图的变化，同时待病情许可后可完善床边胸片和心脏彩超检查。患者用力后出现胸闷痛、心悸，除考虑急性冠脉综合征外，为初步明确是否有主动脉夹层，应询问患者的起病方式、疼痛的性质，以及检查四肢血压和听诊主动脉瓣听诊有无杂音，明确各肢体血压差异是否在正常变异范围，双上肢血压差异不应超过20mmHg，上下肢血压差异不超过40mmHg，若超过这个范围，需高度怀疑主动脉夹层，同时注意观察两侧颈动脉搏动、四肢脉搏搏动情况。同时应该注意有没有其他疾病，还需排除心脏、大血管以外疾病，如肺栓塞、呼吸系统的其他疾病。纵隔疾病、腹腔疾病等。
【病因思考快速扫描】
患者病情评估处于中高危状态，在紧急处理的同时我们还是应该积极寻找病因，其临床特征为：①中老年男性，有高血压病史；②搬重物用力后起病；③临床表现为胸闷痛、心悸；④心电图提示宽QRS波心动过速。患者出现用力后胸闷痛、快速性宽QRS波心动过速，这些都指向累及心脏的疾病所致，主要考虑：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞。至于其他引起胸闷痛的肺部疾病（如气胸、胸膜炎等）、纵隔疾病、腹腔疾病暂没有证据支持。
1.急性冠脉综合征
患者中老年男性，用力后起病，临床表现为胸闷痛、心悸，心电图提示宽QRS波心动过速，可疑室性心动过速，要注意是否存在急性冠脉综合征，可动态观察心肌损伤生化标记物和心电图的变化，以及有条件可行心脏彩超检查，必要时可行冠脉造影来明确诊断。在心律失常复律后复查心电图可帮助明确是否有ST-T的相应改变。
2.主动脉夹层
患者中老年男性，平素有高血压，有用力后出现胸闷痛，应该注意是否存在主动脉夹层。但患者双侧桡动脉搏动、股动脉搏动对称，胸痛不典型。应询问患者的起病方式、疼痛的性质，以及检查四肢血压和听诊主动脉瓣有无杂音，明确各肢体血压差异是否在正常变异范围，可完善床边胸片、心脏彩超检查。如果病情容许可行增强CT检查，前提是心律失常应首先得到复律，生命体征平稳。
3.急性肺栓塞
患者出现急性胸闷痛，但无气促，患者简化Wells评分仅有1.5分，属于急性肺栓塞低危人群，按2008年ESC肺栓塞诊断和治疗指南的怀疑低中危肺栓塞的诊断流程来看，D-二聚体无升高，基本可排除肺栓塞。
4.单纯室性心动过速或室上性心动过速
患者出现突发心悸，伴胸闷痛，应注意是否心律失常引起心肌的缺血缺氧，引起心绞痛症状。要明确诊断可行冠脉造影排除冠心病，心绞痛。心律失常复律后，症状是否持续存在有利于区分患者是否为单纯心律失常或同时存在ACS或其他器质性心脏病。
【实战经过真实回放】
患者入急诊室后即给予卧床、吸氧，心电监护，建立静脉通道，急查血常规、动脉血气分析、血生化、凝血四项。在入院10分钟内完成首次心电图检查，发现患者心电图呈宽QRS波心动过速，心率为180次/分左右，宽QRS波形态为完全右束支阻滞图形，其前未见P波，Ⅱ、Ⅲ、aVF异常Q波，没有既往心电图参考，诊断考虑：①急性冠脉综合征；②室性心动过速；③高血压病，3级，极高危。给予胺碘酮150mg缓慢静注后转复为窦性心律，心电监护心率为90~95次/分，并可见频发多源性室性期前收缩，成三联律，个别成对出现。心电图提示：窦性心律，完全右束支阻滞，Ⅲ、aVF异常Q波，Ⅱ导联QS波转为rS波，收入ICU。多次复查心电图提示ST段和QRS波无动态变化；多次复查心肌损伤生化标记物未见动态改变；床边胸片示心肺未见明显异常，纵隔未见增宽；心脏彩超提示升主动脉无增宽，搏动正常，主动脉瓣开放正常，室间隔稍厚，运动好，左右心室、心房、肺动脉未见异常，EF 76%。行冠脉造影提示冠脉未见明显狭窄（图8-10），排除冠心病，心绞痛。为进一步诊治，行电生理检查加心律失常射频消融术。术中电生理检查提示为宽QRS波心动过速为房室结折返性心动过速，频发多源性室早中，发作最多室早起源部位为主动脉瓣下（左室流出道）。找到激动点，行房室结双径路消融和左室流出道室早消融术成功，术后患者恢复良好出院。
本病例最后诊断
——宽QRS波心动过速
【诊疗经过剖析与总结】
1.胸痛诊断的规范流程与动态观察
患者以用力后突发胸痛、心悸为突出表现，急诊处理应以急性胸痛的诊治流程进行。具体步骤是先排除危及生命的心脏大血管病变或肺栓塞，再考虑纵隔、膈肌病变。在诊断明确以前，先控制症状，稳定生命体征，后完善检查，明确诊断。
图8-10 患者冠脉造影结果
充分体现急诊潜在危重症边治疗边诊断的思路。在治疗中动态观察患者症状、体征缓解的情况，动态监测与诊断相关的体征和辅助检查指标。发现新体征和新的异常检查结果，及时联系相关病房专业医师共同会诊，减少误诊概率。
2.对宽QRS波心动过速的诊断和处理
患者心电监护和心电图提示为宽QRS波心动过速，其前没有P波，此时诊断要注意鉴别是室性心动过速还是室上性心动过速伴差传（或束支传导阻滞）。患者为59岁男性，有高血压病史，急性胸痛，考虑存在急性冠脉综合征的器质性病变可能。在此情况下出现宽QRS波心动过速，大多为室性心动过速。在无既往心电图参考的情况下，入院诊断首先考虑为室性心动过速。一般认为，患者的年龄，心动过速发作的特点，发作时的频率，是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽QRS波心动过速的室性心动过速及室上性心动过速的鉴别无肯定或否定的价值。两者的共同点为：①可以发生在任何年龄；②呈阵发性：即突发突止，发作频率快而整齐，心率在150~220次/分之间；③可为特发性，可发生在心脏结构正常的患者中，也可以合并器质性心脏病。既往存在心肌梗死对诊断室性心动过速有重要价值。分析心电图的特点也可以获得重要的信息，并可根据各种心电图的鉴别方法来鉴别。在无法明确宽QRS波心动过速诊断的情况下，可给予广谱抗心律失常药物。该患者的血压和四肢肢端灌注良好，无血流动力学改变，可以考虑应用胺碘酮来治疗。转复后再对照心动过速时的心电图和转复后的心电图，这个患者的心动过速时的QRS波形态与转复后窦性心律的形态相似，考虑为室上性心动过速。
【相关问题深层次解读】
关于宽QRS波心动过速的诊断，有时鉴别起来是比较棘手。尽管既往有Brugada方法、Wellens方法、Akhtar标准等众多鉴别方法，但都需要临床医务人员识别复杂的心电图形态学，不容易记忆，限制了临床的应用。2008年Vereckei A等在Heart Rhythm杂志上发表了一篇关于宽QRS波鉴别诊断的新方。这种方法简单实用，并能让临床医师快速判别是室性心动过速还是室上性心动过速，可在临床上推广。
1.新aVR方法介绍
新aVR方法主要以aVR导联的下列4个指标来识别室性心动过速：①起始存在R波；②起始r或q波宽度＞40毫秒；③以负向QRS波为主（Q＞r或QS）的aVR导联，其Q波下降支起始部出现顿挫波；④心室激动-传导速度率（Vi/Vt）。具体鉴别诊断步骤见图8-11。
2.新aVR方法具体解读
这个以aVR为基础的宽QRS波鉴别方法分为四步，这四个指标都是aVR导联上测量的，前提条件是心电图资料来源于三通道同时测量的心电图记录。要注意几点：
（1）这个鉴别诊断方法前三步骤主要提到的是aVR导联QRS波的形态学特征，其中第一步为R波，第二步为rS波或qR波，第三步为起始部顿挫的QS波或Qr波。具体图形可参考图8-11，图8-11为三份不同的宽QRS波心动过速的心电图（同时记录的三通道心电图aVR、aVL、aVF），左侧的aVR导联QRS波呈R波型，按第一步判断考虑为室性心动过速，其中垂直线为QRS波在三通道同步记录的肢导（aVR、aVL、aVF）心室起始最早激动点；中间的aVR导联QRS波呈rS型，其r波宽约为70毫秒，按第二步判断为室性心动过速；右边的aVR导联QRS波呈QS型，其起始部位出现顿挫现象，第三步判断为室性心动过速，其中双垂线代表QRS波在三通道同步记录的肢导（aVR、aVL、aVF）心室起始最早激动点和最迟激动点（图8-12）。
图8-11 宽QRS波群心律失常鉴别图
（2）Vi/Vt的测量方法：在三通道同步记录的肢导（aVR、aVL、aVF）找到心室最早激动和最迟去极化的导联，也是QRS波起始点最早的导联和QRS波终末部分最迟消失的导联。然后画两条双垂线，测量aVR导联的Vi/Vt，具体测量方法见图8-13，图中为两份宽QRS波心动过速的图形，从图中记录到的数据可看出，左边的aVR图测量的Vi/Vt=0.15/0.6＜1，考虑诊断为室性心动过速；右边的图Vi/Vt=0.4/0.2＞1，考虑诊断为室上性心动过速。
图8-12 三份同步记录的三通道心电图
图8-13 两份同步记录的三通道心电图
（3）当QRS波起始40毫秒或终末40毫秒呈正负双相时，它们的绝对值之和（不管极性）作为Vi和Vt值，具体如图8-14，从图中可看出，aVR导联QRS波起始40毫秒内存在正负双向的情况，测量Vi值为QRS波起始点到Q波最低点（箭头处）的振幅绝对值为0.825mV，Q波最低点到40毫秒结束的交叉点的振幅绝对值为1.025mV，所以Vi=0.825+1.025=1.85mV；相似的Vt的值为0.325+0.125=0.45mV，所以这时的Vi/Vt=1.85/0.45＞1，考虑室上性心动过速。
（4）至于aVR导联QRS波形态可以初步确定哪些为室性心动过速的图形，如图8-15所示，其中R、Qr和起始部顿挫或慢的QS波提示为室性心动过速，而rSR和起始快速的QS波提示为室上性心动过速。由室性心动过速导致的宽QRS波心动过速，其起始激动在心肌发出并经心肌-心肌传导，速度较慢，当冲动到达希-普系统后，余下的心肌的传导速率才加快。因此室性心动过速时如果aVR导联起始部没有R波时，由于心室起始激动缓慢导致aVR导联QRS波起始部分将不会出现急剧升或降（慢传导）的现象，可以表现为最初的r波或q波的宽度＞40毫秒，可以出现QRS波起始部出现顿挫现象，以及起始心室激动缓慢后期激动传导快速，所以可以导致Vi/Vt＜1。
图8-14 在Vi和Vt内均出现正负双向的QRS波
图8-15 在aVR导联，左图为室性心动过速的QRS波形态特征，右图为室上性心动过速的QRS波形态特征
（5）在aVR导联出现不同原因导致的宽QRS波心动过速心电图表现中，我们可以从下面的图8-16来具体分析，如图可看出不同部位的室早导致的在aVR导联QRS的形态变化，在心尖部、基底部侧壁和近心尖部的下壁起源的室早可以引起aVR导联QRS呈R波，在近房室环的下壁、基底部间隔部位、右室起源的室早aVR导联QRS呈QS型。而室上性心动过速合并RBBB和LBBB在aVR导联QRS分别呈QR（或Qr）和QS型，但其QRS起始部位传导较快，其终末部位延长。
3.新aVR方法的优越性
新aVR方法就用aVR导联来鉴别，比较简单，并且不用记那复杂的形态学的鉴别方法，非常适合急诊室的医务人员使用。其第一步骤的测试准确度为98.6%，第二步为87.8%，第三步为86.5%，第四步为89.3%，整体的新aVR方法的测试准确度为91.5%，而Brugada方法整体的测试准确度为85.5%，跟整体的新aVR方法的测试准度有显著的差异，新aVR方法比Brugada方法更准确。并且诊断室性心动过速的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，在第一步分别为：38.9%、98.2%、98.6%、32.7%；第二步分别为：28.8%、91.8%、87.8%、32.7%；第三步分别为19.9%、95%、86.5%、42.7%；第四步分别为：90.7%、87.5%、90.7%、87.5%；整体的新aVR方法分别为：96.5%、75%、92.7%、86.6%。而整体的Brugada方法分别为：82.9%、73.2%、91.7%、67.2%。并且新aVR方法与Brugada方法比较在敏感性和阴性预测值方面有显著差异，可以看出新aVR方法比Brugada方法更优越。
图8-16 不同部位室早QRS形态 1、2、3表示除极的先后顺序；SVT：室上性心动过速；VT：室性心动过速
4.新aVR方法的局限性
新aVR方法的应用有一定的局限性，如前间隔心梗、晚期心肌激动部位的瘢痕等发出的室性心动过速，以及分支性室性心动过速、靠近希-普系统起源的室性心动过速，这些都会影响Vi/Vt值，导致新aVR方法不是很准确，如图8-17。
图8-17 不同电轴的左后分支性室性心动过速心电图改变
这三个图为不同电轴的左后分支性室性心动过速心电图改变，但用新aVR方法的Vi/Vt方法并不能鉴别出室性心动过速，特别是电轴在-60°时aVR导联呈qR型，其Q波宽度＜40毫秒，这时用整体的新aVR方法未能诊断出室性心动过速。而电轴在-100°和-120°时的aVR导联呈R型，可以诊断为室性心动过速。
在这个研究中由于发生室性心动过速但无器质性心脏病的患者的数量不多，可能导致这个方法在无器质性心脏病患者群中识别室性心动过速的准确率没有有器质性心脏病的那么高，主要是这些没有器质性心脏病患者发生室性心动过速时其QRS波更窄，更容易跟室上性心动过速混淆。这个新方法跟其他方法一样，对预激室上性心动过速跟室性心动过速的鉴别能力欠佳，但对于新aVR方法的第一步例外，因为出现aVR导联起始波为R波，可以排除预激室上性心动过速，除非罕见的心外膜间隔旁旁道或下后壁旁道引起的室上性心动过速。由于预激室上性心动过速只占宽QRS波心动过速的很小一部分（约4.1%），所以在用新aVR方法鉴别时可以忽略不计。
从本病例患者的心电图看，根据Brugada和新的aVR方法应诊断为室性心动过速，颇似来自左室游离壁后边的室性心动过速。但电生理检查提示为房室结双径路。由此可见，若基础心电图因为室内传导障碍使QRS波类似于室性心搏，则发生室上性心动过速时，如果波形一样，没有既往心电图对比，实难诊断。这也是心电图诊断室性心动过速的盲点。
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