万万不可忽视腹部的“双壁征”

双壁征

【影像表现】

在仰卧位腹部X线平片上，胃肠道腔内气体显示内壁的同时，气腹可将胃肠道外壁显示出来。

【征象解释】

正常情况下气体仅显示肠壁内腔表面的轮廓而不显示浆膜表面，胃肠道外壁的密度类似邻近腹腔的内容物。然而，当腹腔内有适量的自由气体存在时，这些自由气体更可能集中在肠撵间，因此可以见到肠管的外壁，这就是双壁征的典型表现。当肠腔充满液体，内璧不可见，只有外侧壁是可见时，表现为不典型的双壁征。

【讨论】

    气腹的出现常常提示病变的严重性，是急诊外科观察中应引起注意的征象，因而认识其在常规的腹部X线平片表现非常重要。气腹常见的病因学有4种：医源性、自发性、外伤性和其他各种原因。医源性原因包括手术、腹膜透析、饲养管的放置、近期的内镜检查、使用妇科器械和强有力的呼吸复苏，自发性原因有消化道穿孔、缺血、肠道梗阻（良性或者恶性）、中毒性巨结肠和炎性病变（阑尾炎、结核、坏死性小肠结肠炎）；外伤的原因包括钝性或者穿通伤，导致肠道穿孔；其他多种原因包括药品（类固醇和非类固醇类的抗炎药物）和肠道积气或肠缺血，也可以是女性生殖道相关行为（冲洗、性交和注气）引起。气腹临床表现不特异，有的根本没有症状，也有的有明显的腹膜刺激征。因此详细的病史对探明原因很重要。

     研究表明，发现少量腹膜腔游离气体敏感的方法是立位胸部照片，能迅速评价幅下游离气体。在大多数医疗机构中，立位胸部照片是常规证实部分急腹症的方法。对不能站立的患者，一种替代方法是左侧卧位。结果表明优质的侧卧位片与站立位胸部照片一样，能发现<1ml的腹膜腔内自由气体。CT能发现1ml的游离气体，并能帮助证实平片可疑的气腹。但是，婴幼儿或者ICU的患者经常只能行仰卧位腹部照片。这种情况下认识双壁征至关重要。气腹有许多可能的平片表现，最普通的征象是右隔下游离气体，因为肝脏高密度轮廓的勾画使其比较明显。双壁征是气腹在卧位照片第二个最普通的征象，有3%的发生率。不常见的游离气体征象包括三角征、肝缘征、X镰状韧带征、足球征、倒V征和脐尿管征等。

     与双壁征类似表现并不少见，有必要区别真阳性双壁征与一个没有气腹征的假阳性双壁征。双壁征有时能被邻近的肠襻干扰，因而在肠襻的内部也可出现相邻肠襻壁的轮廓，导致误诊为游离气体；最近经过腹部CT研究的患者中，少数剩余的增强剂覆盖在肠腔内表面也可增加肠壁密度形成假双壁征；假阳性双壁征也可以由Mach带导致；在不明确的病例，也可以通过左侧卧位照片或立位腹部照片来证实。

总之，气腹常提示潜在的严重腹腔内疾病，危重患者经常只是行卧位照片，在卧位照片上通过认识双壁征发现游离气体能提供重要的治疗信息。