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全面读懂甲状腺乳头状癌的超声表现

2018/9/16 作者:bonbon   来源:即时超声 我要评论0

甲状腺乳头状癌(PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占原发性甲状腺癌的 80%-90%。PTC 的预后与其临床特征及病理学特征密切相关,前者包括年龄、性别、肿物大小、腺体外延伸及远处转移等,后者包括分化程度、血管侵袭性、非整倍体细胞的分布等。除经典型 PTC 外,还有多种 PTC 亚型见于报道,包括滤泡型、高细胞型、嗜酸细胞型、柱状细胞型、实性型、筛状-桑葚型等。不同亚型的 PTC 的临床特征和预后可能存在差异。

来自韩国的 Ji Hyun Lee 等学者对各种 PTC 亚型的超声表现、细胞病理学特征、生物学行为和临床结果进行了阐述,文章发表在新近一期的美国超声医学杂志(JUM)上。

滤泡型 PTC

滤泡型 PTC 是继经典型 PTC 之后的第二常见甲状腺乳头状癌,约占 18%。与经典型相比,滤泡型患者更为年轻,肿物较大。超声上,滤泡型 PTC 多呈椭圆形或圆形(图 1),而非经典型的纵横比>1。此外,滤泡型多表现为等回声或低回声,而非经典型 PTC 的显着低回声,其周围低回声晕环比经典型更常见。滤泡型 PTC 的部分声像图特征难以与其他良性滤泡肿瘤(如结节性增生或滤泡腺瘤)和恶性滤泡肿瘤(如滤泡状癌)相区分。声像图表现恶性征象的滤泡型 PTC 比不表现恶性征象者更具侵袭性。


图 1. 患者女,48 岁,甲状腺右叶滤泡型 PTC 声像图;横切面(a)和纵切面(b)显示大小约 0.8 cm 的圆形低回声结节,边界清晰,周边伴低回声晕环(箭头)

滤泡型 PTC 的病理学特征表现为肿瘤细胞的核特征符合 PTC,70%-80% 的肿瘤细胞以滤泡状排列生长(图 2)。肿瘤可有完整包膜,并表现与滤泡型肿瘤相似的特征。35%-70% 滤泡型 PTC 可有 B-Raf 基因突变,而经典型 PTC 仅 5%-20%。


图 2. 患者女,13 岁,发生肺转移的滤泡型 PTC;甲状腺左叶横切面(a)和纵切面(b)声像图显示大小约 2.7 cm 的不规则不均匀实性等回声肿物,内部可见微钙化和粗大钙化;增强 CT(c)显示两侧颈部 IV 区转移淋巴结(箭头);胸部 CT 显示散在转移性小结节(d);高倍镜下(HE 染色,400×)显示大量滤泡结构及粉红色胶质,具有核沟的 PTC 细胞呈线状排列(d)

有研究表明,尽管滤泡型 PTC 中的大滤泡型更常表现侵袭性,但和经典型 PTC 相比,滤泡型 PTC 的预后及生存率并无显着差异。

高细胞型 PTC

高细胞型 PTC 因其肿瘤细胞高宽比大于 2 而得名,约占 PTC 的 3.8%~10.4%。若肿瘤细胞中 50% 以上为高细胞,胞浆呈嗜酸性,胞核符合 PTC 特征时可诊断高细胞型 PTC。与经典型 PTC 相比,高细胞型预后较差,其局部复发、淋巴结转移和死亡风险较高(图 3)。确诊时的患者年龄较大,肿瘤体积较大,常出现腺体外侵袭。此外,高细胞型的 B-RAF 基因突变率更高。

高细胞型 PTC 的超声特征包括:肿瘤可见小的分叶、呈显着低回声的实性结节。几乎所有病例都有结节内微钙化、腺体外浸润和淋巴结转移。


图 3. 患者男, 55 岁,甲状腺右叶高细胞型 PTC 和淋巴结转移。横切面(a)示大小约 1.4 cm 的低回声团块,纵横比>1;右颈部纵切面(b)示 IV 区转移淋巴结,内见钙化;高倍镜下(HE 染色,400×)示丰富的高细胞及典型 PTC 细胞学特征

柱状细胞型

柱状细胞型 PTC 极其罕见。既往报道柱状细胞型易于早期扩散,生存时间短,而近期也有惰性柱状细胞型 PTC 的报道,其预后与是否有腺体外浸润密切相关。

组织学上,柱状细胞型的纤维血管间质发育良好,内覆假复层柱状细胞组成,可呈多种生长模式,细胞狭长,表现为胞核分层、空泡样细胞、梭形细胞和巢状鳞状上皮细胞(图 4)。由于常缺乏典型 PTC 的细胞学特征,诊断困难。目前仅有 2 例柱状细胞型 PTC 的超声报道,其表现为伴或不伴钙化的低回声结节,至少还有 1 个以上的典型恶性声像图特征(图 4 和图 5)。


图 4. 患者女,33 岁,甲状腺右叶柱状细胞型 PTC;横切面声像图(a)显示一大小约 0.7 cm 的低回声结节,纵横比>1,内部可见点状钙化;高倍镜下(b)(HE 染色,400×)示假柱状细胞,胞核肿胀、重叠(箭头)


图 5. 患者女,70 岁,甲状腺右叶柱状细胞型 PTC 伴气管浸润和淋巴结转移;纵切面声像图(a)显示一较大不均匀低回声肿物,呈分叶状,内部可见多发点状微钙化;肿块几乎占据整个右叶,并向胸腔延伸;增强 CT(b)示甲状腺右叶肿物,与气管壁分界模糊(箭头);颈部 IV 区可见不均匀增强的转移淋巴结。PET(c)显示右肺中叶转移结节 (箭头)

弥漫性硬化型 PTC

弥漫性硬化型 PTC 少见,约占 PTC 的 0.7%~5.3%。本型多见于年轻人,易形成腺体外浸润,其颈部淋巴结转移和肺转移发生率较高,5 年生存率远低于经典型。

弥漫硬化型 PTC 声像图表现为边界模糊的不均匀实性肿物,伴散在微钙化,呈「暴风雪征」,患侧颈部几乎都有多发淋巴结转移(图 6,a-c)。弥漫硬化型 PTC 与桥本甲状腺炎和慢性甲状腺炎超声上均表现为甲状腺弥漫性病变,且抗甲状腺球蛋白抗体阳性,易导致误诊。

组织学上,超声所显示的散在微钙化和不均质低回声与砂粒体、弥漫性纤维化和淋巴细胞性浸润有关 (图 6, d 和 e)。本型常缺乏 B-Raf 突变,而常表现 RET/ PTC 重排, RET 定向治疗效果可能较好。


图 6.患者女,10 岁,甲状腺左叶弥漫硬化型 PTC 伴淋巴结转移。横切面二维声像图(a)和彩色多普勒(c)显示边界模糊的低回声区,伴弥漫散在微钙化,内部血流丰富;左颈部 IV 区可见伴钙化的转移淋巴结(b);低倍镜下(HE 染色,100×)可见弥漫性纤维化(d,星号),砂粒体(e,箭头)弥漫分布,肿瘤病灶较小且形状多样


图 7. 患者女,29 岁,甲状腺双侧叶弥漫硬化型 PTC;横切面声像图示散在微钙化,未见肿物形成

实性型 PTC

实性型 PTC 罕见,约占 PTC 的 3%,且缺乏特征性表现。PTC 肿瘤细胞中巢样实性细胞超过 50% 时可诊断为实性型。此型 30% 以上发生在儿童及年轻患者,经血管转移和腺体外浸润较经典型 PTC 更常见。Nikiforov 等学者报道的 20 例实性型 PTC 预后较经典型 PTC 略差,而 Chang 等学者认为两者预后并无明显差别。目前仅发现 1 例实性型 PTC 的超声报道(图 8)。


图 8. 患者女,20 岁,甲状腺右叶实性型 PTC;横切面(a)和纵切面(b)声像图显示一大小约 3 cm 的不均匀低回声肿物,伴微钙化和粗大钙化;术后大体标本剖面图显示肿物边界清晰,呈多结节性(c);高倍镜下(HE 染色,400×)可见 PTC 肿瘤细胞中的巢样实性细胞(d)

筛状-桑葚样型 PTC

筛状-桑葚样型 PTC 通常与家族性腺瘤性息肉病(FAP)和 Gardner 综合征有关,常发生于年轻女性,男女约 1:17。偶发病例多为单发病灶,而 FAP 患者常为多灶性,后者中 30 岁以下者患甲状腺癌的风险比正常人高 160 倍。筛状-桑葚样型 PTC 患者中,约 30% 在 4-12 年内可发展成 FAP。因此,确诊患者应建议定期结肠镜检查,以提高结肠癌的早期检出率。

Chong 等学者的报道称筛状-桑葚样亚型常表现良性声像图特征,包括卵圆形不均匀低回声实性结节,无低回声晕环或钙化,仅凭这些特征尚无法达到诊断甲状腺恶性肿瘤的标准 (图 9 和 10)。若年轻女性出现边界清晰的低回声实性结节,且病理学提示为 PTC 时,应将筛状-桑葚样亚型做为鉴别诊断之一。该亚型的组织学特征包括局部乳头状结构、筛状特征、实性和梭形细胞区域及鳞状桑葚样结构(图 9),其临床进展多呈惰性,预后较好。


图 9. 患者男,26 岁,甲状腺右叶筛状-桑葚样亚型 PTC。横切面(a)和纵切面(b)声像图显示一大小约 0.5 cm 的极低回声结节,呈椭圆形,边界清晰(箭头);低倍镜下((β-catenin,100×)可见肿瘤内实性梭形细胞呈筛孔状突起(c)


图 10. 患者女,21 岁,甲状腺左叶筛孔-桑葚状型 PTC。横切面(a)和纵切面(b)声像图显示 2 个椭圆形中低回声肿物(测量线和箭头),该患者有多发肿瘤及 FAP

嗜酸细胞型 PTC

嗜酸细胞亚型 PTC 罕见,其临床表现与经典型相似。嗜酸细胞的特征表现包括细胞肿胀、胞浆富含嗜酸性小颗粒和线粒体数量增多,可出现于多种甲状腺疾病,包括桥本甲状腺炎、毒性弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿和甲状腺肿瘤。PTC 肿瘤细胞中发现大量嗜酸细胞时可诊断为嗜酸细胞型 PTC (图 11d) 。下面所提供的 2 例嗜酸细胞型 PTC 声像图显示肿物呈分叶状,边界清晰,周边可见钙化或者粗大钙化,未见周边浸润 (图 11 和 12)。


图 11. 患者女,59 岁,甲状腺右叶嗜酸细胞型 PTC。 横切面(a)和纵切面(b)声像图显示一大小约 2.9 cm 椭圆形不均质中低回声肿物(测量线),周边可见钙化(箭头);术后大体标本(c)显示甲状腺右叶肿物(箭头),质软,包膜完整;高倍镜(HE 染色,400×)可见细胞肿胀,大量嗜酸性胞质和 PTC 细胞学特征(d)


图 12. 患者女,43 岁,甲状腺右叶嗜酸细胞型 PTC。横切面(a)和纵切面(b)声像图显示一大小约 3.8 cm 不均质低回声肿物(测量线),呈分叶状,内部可见钙化(箭头),能量多普勒可见边缘少量血供(未显示)

Warthin 瘤样 PTC

Warthin 瘤样 PTC 与涎腺 Warthin 瘤的组织病理学相似,目前报道的约有 80 个病例。Warthin 瘤样 PTC 常与淋巴细胞性甲状腺炎相关,具有乳头样结构和嗜酸性细胞 (图 13)。Warthin 瘤样 PTC 预后较好,较少发生淋巴结转移。Warthin 瘤样 PTC 的超声表现报道很少,其声像图特征包括结节形状不规则、伴微钙化 (图 13 和 14)。


图 13. 患者女,31 岁,甲状腺右叶嗜酸细胞型 PTC。纵切面(a)声像图显示 2 个约 1 cm 大小的均质低回声肿物,边界不规则,内部可见微钙化。高倍镜(HE 染色,400×)可见具有 PTC 细胞核特征的嗜酸细胞呈乳头状排列,其血管内见淋巴细胞浸润(箭头)


图 14. 患者女,36 岁,甲状腺双侧叶 Warthin 瘤样 PTC。横切面(a)声像图显示双侧叶腺体回声不均匀,提示甲状腺炎。左叶横切面(b)和纵切面(c)声像图显示一大小约 1.2 cm 低回声结节(测量线),内部伴微钙化。

结 论

尽管甲状腺乳头状癌常出现颈部淋巴结转移,但预后一般良好。TNM 分期是决定治疗和术后随访的最重要因素。目前,针对不同 PTC 亚型的临床过程和生物学行为已进行了大量研究。了解不同亚型 PTC 的特点,可协助制定更适宜的治疗计划,以改善生存率。

高频超声是评估甲状腺异常的首选影像学检查工具。虽然各亚型 PTC 的确诊依赖于穿刺活检或术后病理,但其超声表现有助于各亚型的术前诊断,从而更准确预测肿瘤的生物学行为和预后。



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