ICU患者气道分泌物的管理和清理的新进展？是时候关注增强咳嗽
2019-01-16 吴燕妮 重症医学
气道的有效清除需要通过粘液纤毛自动梯来实现气道分泌物的产生和清除的平衡。对于ICU患者，平衡的两边都可受损害。感染、吸入或吞咽障碍均可使得气道分泌物增多。上气道功能障碍和/或呼吸肌无力均可减少气道分泌物的清除。许多预先存在的或ICU获得的情况，比如慢性神经肌肉疾病（NMD）、ICU获得性神经肌肉无力、脓毒症、谵妄或由于脑损伤导致意识水平下降，可能损害最佳的声门功能，并且，因此加重气道分泌物的产生和
引言
气道的有效清除需要通过粘液纤毛自动梯来实现气道分泌物的产生和清除的平衡。对于ICU患者，平衡的两边都可受损害。感染、吸入或吞咽障碍均可使得气道分泌物增多。上气道功能障碍和/或呼吸肌无力均可减少气道分泌物的清除。许多预先存在的或ICU获得的情况，比如慢性神经肌肉疾病（NMD）、ICU获得性神经肌肉无力、脓毒症、谵妄或由于脑损伤导致意识水平下降，可能损害最佳的声门功能，并且，因此加重气道分泌物的产生和清除的不平衡。这种不平衡的重要的病理生理结果包括气道阻力增加和呼吸作功增加、低氧血症、肺不张和二重感染。任何ICU的医疗提供者，不管他/她是医师、理疗师、呼吸治疗师或护士，都曾面对气管插管术和有创机械通气（在无创通气或高流量给氧失败后）的需求或由于大量气道分泌物导致的拔管失败。
气道分泌物的量是ICU内拔管失败的主要原因，并且可能会导致延迟拔管。拔管失败和延长的有创机械通气均增加患者不良结局的风险。在特定ICU患者中，仪器技术和呼吸物理治疗师的密切监护的需求以管理分泌物，是延长ICU停留的原因，并导致随后的费用增加和风险升高。由此可见，清除气道分泌物在ICU中至关重要。优化ICU气道清除的管理包括识别咳嗽微弱和实施旨在增强咳嗽效率的方法。
咳嗽强度的评估和增强
对于面对停机失败的ICU医师来说，区分气道问题导致的拔管失败和机械通气支持需求导致的停机失败很重要，并且，最近研究了每个机制的危险因素。确定需要呼吸或咳嗽辅助的拔管后失败的高危患者，仍然是一项具有挑战性的工作。几个因素可能导致拔管失败，除通气不足外，还包括咳嗽障碍和存在厚的和/或过多的分泌物。
咳嗽辅助和无创机械通气（NIV）可以预防拔管后呼吸衰竭。由于这些技术费时，选择那些最有可能受益的病人的标准是有用的。先前评估拔管前咳嗽效力的研究集中在咳嗽峰流速（PCF）。 然而PCF的临界值差别很大，可能因为研究人口和机械通气时间的差异。此外，用于测量PCF的设备的多样性、用于绕过上气道的管路的存在和测量期间患者协调的程度以及配合可能影响结果。最近，Terzi等人评估咳嗽表现和其他易于在拔管前和后收集的气道参数，旨在明确哪些参数和测量条件最能识别出拔管后需要机械辅助的患者。他们发现拔管前和拔管后的PCF的相关性弱。一些假设可用于解释这些发现插管患者没有声门关闭可限制咳嗽期间的压力生成，并且，因此，产生的PCF可能比没有管子时候的PCF低。有气管插管的气流阻力比没有气管插管的高。 然而，测量拔管前和后的用力肺活量（FVC）相关性好。FVC可能可以作为内科ICU患者中的不同人群的拔管后呼吸衰竭需要NIV和/或机械咳嗽辅助和/或再插管的客观预测因子。因此，FVC可以与易于识别的危险因素联合起来，以评估在自主呼吸试验（SBT）成功后的患者，旨在识别那些可能需要预防性的拔管前和后机械咳嗽辅助的患者（图1）。Gobert等人发现可以使用内置式呼吸机流量计测量PCF，而不需要断开患者与呼吸机的连接去评估咳嗽表现。然而，单独使用PCF不如联合使用PCF和潮气量去预测拔管后失败，如使用FVC所显示的。
气道清洁指的是两种独立而又有联系的机制：粘液纤毛清除和咳嗽增强。预防使用呼吸机的重症患者的气道分泌物滞留的方法包括药物治疗以减少分泌物产生或溶解分泌物和肺部理疗技术（CPT)。气道内盐水或碳酸氢钠或吸入β2激动剂是未经证实的但被经常使用的药物干预。CPT对于预防合并支气管-肺分泌物堆积的成人重症患者的肺部并发症非常有效。人工CPT的原理包括在胸廓应用人工或机械的额外的力量，对呼吸流量和粘液运动有直接作用。一项试验显示，传统的用于分泌物管理的CPT无法提高停机或拔管的成功，这项试验有一些局限性，但是在一项前瞻性队列研究中，可改善患者结局。
停用呼吸机的过程必须平衡好由于不必要的延迟拔管导致的并发症的风险，以及由于早期停机导致的并发症的风险和再插管的需求。在符合所有停机标准的患者中，有10-20%出现拔管失败，并且与高的死亡率相关。因此，拔管后，所有患者应该密切观察，并且必须执行早期气道分泌物清洁以预防再插管。
机械吸入-呼出（MI-E）是一种咳嗽辅助治疗，这种装置使肺部逐渐膨胀然后迅速改变至负压，产生一个迅速的呼气，旨在刺激咳嗽期间产生的气流变化，从而辅助痰液清除。MI-E可以通过口鼻面罩、一个简单的牙垫或气管插管使用。对于后者，有气囊的话应该充气。MI-E的风险是气压/容积伤和低血压。间歇冲击正向通气是另外一种提高分泌物清除的方式。
尽管缺乏支持重症患者使用MI-E的证据，Goncalves等人发现使用MI-E行分泌物管理是一项有用的互补技术，用于预防拔管后第一个48小时内发生急性呼吸衰竭的患者的再插管。在这项研究中，对比起对照组，与NIV失败相关的再插管率明显更低。
使用MI-E可以避免有急性呼吸衰竭的、呼吸不耐受和由于同时有胸部感染而有大量气道分泌物的NMD患者插管或快速拔管。已有报道，在使用特殊的目标导向方案的两个中心，157名无法停机的患者中的155名成功拔管至NIV和MI-E。
ICU患者中的咳嗽强度评估仍然是一个挑战，并且它的辅助对有效的分泌物清除有很大的影响，因为它可能减少拔管后呼吸衰竭的发生，以及有助于早期拔管，并且，因此，避免气管切开，如果声门功能足以避免分泌物吸入。因此需要不同的评估和治疗模式以优化这些ICU患者的管理。
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