风湿免疫科：2022年度盘点

2022年即将过去，今天带大家一起来回顾风湿免疫领域过去一年的重磅热点。

1. 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布了关于类风湿关节炎（RA）如何使用改善病情抗风湿药物（DMARDs）的建议。确定了传统合成DMARDs[甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特、柳氮磺胺吡啶]、激素、生物制剂DMARDs[肿瘤坏死因子抑制剂（阿达木单抗、塞妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗，包括生物仿制药）、阿巴西普、利妥昔单抗、托珠单抗、沙利珠单抗]、靶向合成DMARDs（JAK抑制剂托法替布、巴瑞替尼、菲戈替尼、乌帕替尼）安全性、有效性及成本方面的5项总体原则和11项建议。

参考文献：Smolen JS, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update.Ann Rheum Dis 2022;0:1–16. doi:10.1136/ard-2022-223356.

2. RA更新治疗指南

Bergstra S.A.等人还未发表的研究数据表明，短期使用糖皮质激素不会增加心血管疾病的风险。因此指南中在糖皮质激素的使用建议方面，坚持了糖皮质激素在一线治疗中的地位。而JAK抑制剂仅推荐用于没有心血管或恶性疾病风险因素的患者。

参考文献：N Engl J Med. 2022 Jan 27;386(4):316-326.

3. 痛风治疗指南

2022年8月30日英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了痛风最新指南，该指南降尿酸治疗（ULT）的指征范围比国内指南窄，即：

(1)多次痛风发作或剧烈疼痛发作；

(2)3-5期慢性肾脏病；

(3)在使用利尿剂；

(4)有痛风石；

(5)慢性痛风性关节炎。

另外，也强调了即使在血尿酸水平达标后，仍需继续ULT治疗，通常是终身治疗。

参考文献：Gout:diagnosis and management—summary of NICE guidance,BMJ 2022;378.

4.6月初，2022年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会线上线下同时召开，来自全世界的风湿科研究人员群英荟萃，讨论热烈。Sofia Ramiro博士代表国际脊柱关节炎协会（ASAS）/EULAR委员会汇报了2022年中轴型脊柱关节炎（axSpA）的指南更新。

新增治疗建议：

(1)有复发性葡萄膜炎或活动性IBD病史的患者，应优先考虑TNF抑制剂（2b/B）；伴有严重银屑病的患者，应优先考虑IL-17抑制剂（1a/B）。
(2)患者对治疗无应答时，应考虑对诊断进行重新评估，并考虑是否存在共病（5/D）。

更新治疗建议:

(1)尽管使用了常规治疗，仍持续性高疾病活动度的患者，应考虑使用TNF抑制剂、IL-17抑制剂或JAK抑制剂；目前的做法是从TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂开始（1a/A）。

(2)一种bDMARDs或tsDMARDs治疗失败后，可以换用另一种bDMARDs（TNF抑制剂或IL-17抑制剂）或JAK抑制剂^[3][TNF抑制剂失败后换用另一种TNF抑制剂（2b/B）、TNF抑制剂失败后换用IL-17抑制剂（1b/A）、其他换用场景（5/D）]。

参考文献：Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, ETAL. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2022 Oct 21:ard-2022-223296. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub ahead of print. PMID: 36270658.

5.意大利风湿学会更新大血管血管炎（LVV）诊疗指南

最新的研究显示，2022年ACR/EULAR新颁布的巨细胞动脉炎（GCA)/大动脉炎（TAK）分类标准的特异性较1990年分类标准提高。新标准使用的是分类标准而非诊断标准，即由原始的确诊条目改为积分制，且新的影像诊断技术被纳入分类标准中。而2022年意大利风湿学会发布的LVV诊疗指南为疑似或确诊LVV患者的诊疗管理提供了最新的建议。

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参考文献：Ughi N, Padoan R, Crotti C, et al. The Italian Society of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of large vessel vasculitis[J]. Reumatismo, 2022,73(4).DOI:10.4081/reumatismo.2021.1470.

6.英国风湿病学会发布有关儿童、青少年和成人特发性炎症性肌病管理指南

特发性炎症性肌病（IIM）是一组罕见的、以肌肉炎症和多种肌外表现为特征的异质性自身免疫性疾病，通常为慢性或亚急性发作，主要包含多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、包涵体肌炎（IBM）等亚型。成人发病率为19/100万人·年，儿童发病率为4/100万人·年。
  然而，目前关于IIM的治疗尚无标准化指南。为更好地解决这个问题，英国风湿病学会于3月31日正式发布了有关儿童、青少年和成人IIM管理指南，涉及肌炎的治疗、皮肤表现的处理、合并肺间质病变的用药等。此外，该指南提出的IIM有限高质量证据主要基于观察性研究，相对缺乏随机对照试验（RCT）或头对头比较研究。因此，为进一步评估有希望的治疗方法，对照试验至关重要。且该指南未解决疑似IIM的诊断、分类，也不包括IBM。此外，不应低估IIM对心理健康和生活质量的影响。

参考文献：Alexander GS,Oldroyd,et al.British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy[J].Rheumatology ，2022;00:1–9.

7.风湿病相关间质性肺疾病（ILD）诊断预后最新研究

间质性肺疾病（ILD）是风湿病患者中常见且严重的并发症。血管生成T细胞（TAng）在RA-ILD、系统性硬化症（SSc）ILD及其他自身免疫病ILD的肺血管病变中起相关作用，循环TAng可能是RA和SSc患者存在ILD的生物标志物。肺超声可作为RA-ILD早期筛查的潜在工具。持续性炎症和肺功能改变可预测风湿病中进行性纤维化性间质性肺疾病（PF-ILD）的发展。抗ARS抗体和抗Ro52抗体可预测皮肌炎（DM）/多发性肌炎（PM）ILD的特征和纤维化进展。

参考文献：[1] POS0052-V. Pulito-Cueto, S. Remuzgo-Martínez, etal. ANGIOGENIC T CELLS AS  RELEVANT PLAYERS IN THE LUNG VASCULOPATHY OF RHEUMATOID ARTHRITIS, SYSTEMIC SCLEROSIS AND OTHER AUTOIMMUNE DISEASES.
[2] POS1393-M. Gutierrez, S. Ruta, D. Clavijo-Cornejo,et al. ULTRASOUND AS A POTENTIAL  TOOL TO DETECT INTERSTITIAL LUNG DISEASE IN DAILY CLINICAL SETTING OF PATIENTS WITH  RHEUMATOID ARTHRITIS.
[3] AB1429-T. J. Lee, Y. H. Chen, J. Y. Chien,et al. PERSISTENT INFLAMMATION AND PULMONARY  FUNCTION CHANGES PREDICT PROGRESSIVE  FIBROSING INTERSTITIAL LUNG DISEASES  DEVELOPMENT IN RHEUMATIC PATIENTS.
[4] POS0915-S. Nakashima, H. Nakaishi,  H. Shimada,et al MYOSITIS-SPECIFIC  AND ASSOCIETED ANTIBODIES, ESPECIALLY ANTI-ARS ANTIBODIES AND ANTI-RO52 ANTIBODY MAY PREDICT THE  CHARACTERISTICS AND FIBROSING PROGRESS OF INTERSTITIAL LUNG DISEASE WITH  DERMATOMYOSITIS / POLYMYOSITIS.

8. 官方给出风湿病患者关于疫苗接种若干建议

2022年7月11日，美国风湿病学会（ACR）委员会批准了最新版的风湿病患者的疫苗接种指南。对于所有风湿病患者，无论其疾病活动如何，都有条件地建议接种灭活疫苗。对于风湿病患者，有条件地建议在同一天接种多种疫苗，而不是每种分开不同日接种。

此外：

（1）使用甲氨蝶呤的患者，接种流感疫苗后至少推迟2周使用甲氨蝶呤；但接种其他减毒活疫苗可继续使用甲氨蝶呤治疗，不必停药。

（2）使用利妥昔单抗的患者，接种流感疫苗后可继续使用利妥昔单抗的治疗，不必推迟。但如果疾病活动情况允许的话，流感疫苗接种后同样建议推迟2周后使用利妥昔单抗。对于其他灭活疫苗，应在下一次注射利妥昔单抗的计划前进行接种，接种后至少推迟2周使用利妥昔单抗。

（3）使用除甲氨蝶呤和利妥昔单抗以外的免疫抑制剂的患者，接种流感疫苗和其他减毒活疫苗前后均无需停药，接种前后均可继续原免疫抑制剂的治疗方案。

服用糖皮质激素患者，对于单纯使用糖皮质激素的患者的建议不必完全建立在疾病静止期的前提上；而对于服用泼尼松≥20mg/d的患者，有条件地推荐不必推迟流感疫苗的接种，但建议推迟其他灭活疫苗的接种。这对使用泼尼松等糖皮质激素患者的疫苗接种又是一个大松绑。而对于正在接受免疫制剂的风湿病患者，有条件的建议推迟使用减毒活疫苗。

参考文献：

[1]2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients with Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty.

[2]Curtis JR,Johnson SR,Anthony DD,et al.American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases:Version