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5000亿健康险保费背后:保险能消除对因病致穷的恐惧吗?

2019-12-5 作者:刘楚zzZ   来源:偶尔治愈 我要评论1
Tags: 健康险  5000亿  保险  

动不动因病致贫的今天,保险本应是健康焦虑最好的出口,却为什么在中国如此鸡肋?

21 世纪的第二个「十年」即将结束的时候,继发际线和 996 之后,「保险」成了社交媒体中的关键词。

在这个关键词的背后,有第一代独生子女的责任心,有这代年轻人对疾病的焦虑、对衰老的焦虑,以及最终极的,对阶层跌落的焦虑……

仿佛一夜之间,中国人「富」起来了,也是仿佛一夜之间,富起来的中国人意识到了财富在疾病面前的脆弱,人们想通过一份健康险保单来牢固心中的围墙。

但治愈君看了一圈发现,至少目前,囿于崩坏的行业信任、不够完善的保险体系,商业健康险正走在一条「力不从心」的康庄大道上。道阻且长,行则将至。

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这种发达国家鲜有的险种,在中国正流行

今年 7 月,在上海工作的「海归」海扬(化名)终于了了一桩心愿——买了商业重疾险。

海扬的保单是通过她在国外潜水结识的一位潜伴 Amelia 签下的。

Amelia 是拿到了香港永居身份的大陆人,同时作为一名斜杠青年,还兼职做香港保险公司代理人,这几乎是大陆赴港者中最为流行的一个兼职。

这次交易进行得非常顺利,通过微信透露了自己的意愿之后,海扬和 Amelia 在上海吃了顿饭,他们的下一次见面便是海扬飞到香港签单——香港保险监管规定,投保人必须在香港境内签单。

最终,33 岁生日前,海扬通过快递拿到了最终的保单流程,这是她的第一份健康险。

年龄是令她迅速决策的原因之一,重疾险保费与年龄挂钩,年龄越大疾病发生的风险越高,需要缴纳的保费也越高。

海扬所买的是分红型重疾险,那是一份保额为 15 万美元的合同,需要投保人连续 25 年里每年缴纳约 2.7 万人民币,期间即便没有发生理赔也是可以随时卖掉,甚至是有所收益。

也许是因为附带的外汇投资属性,这类带有储蓄分红性质的香港保险对内地客户最有吸引力的产品。

但受到外汇管制的影响,海扬的保险一旦出险,15 万美元会打到她在香港的银行账户中,无法直接兑换成人民币。

因此,对于已经结婚、买房、生子的宁宁(化名)夫妻俩,在几年前选择购买重疾险时就考虑得更纯粹。

在完成了一系列人生大事之后,两人惊觉,自己连同孩子的两代人生活需要一份商业健康保险来充值安全感。

为此,宁宁潜心花了一番功夫,加上网络上的保险对比测评文章,选定了一款内地定期重疾险,直接通过保险公司的官网完成了保单协议。

有了这份保险,宁宁夫妻俩每年分别缴纳约 2000 元,便可以在 60 岁前出现合同条款中包含的重疾时,获得约 50 万元人民币的一次性理赔金额。

与海扬购买具有投资属性的分红型重疾险相比,身负房贷压力和养娃重担的宁宁夫妻俩,对保险的需求更为基础:

如果不幸在 60 岁之前出现重疾,这份保险的理赔额能够弥补高昂医疗费用带来的经济压力,避免家庭陷入困境。

这种不保本、被称为消费型的重疾险,尽管要便宜很多,但按照过去的人寿保险推销理念,是很难卖得出去的。

反之,如果宁宁没有在 60 岁前发生重疾,保险公司不会返还任何费用。

作为纯经济补偿,重疾险随着人们对健康的重视和焦虑,保费增长速度非常块。

医疗战略咨询公司 Latitude Health(LH)在2019年健康险个险研报中统计,中国重疾险市场规模 2017 年接近 2500 亿元,占健康险市场比例超过 55%,这一占比到了 2018 年预计超过 60%。

同比增速也远高于医疗险、护理线等其他险种。

有着 11 年业务经验的资深保险从业者宋润华告诉我:在中国,重疾险几乎是人们第一个想到,也是被保险销售人员首先推荐配置的险种。

有意思是,这种重疾险实际上具有发展中国家特色。

「与报销型的医疗保险不同,重疾险属于定额赔付,与医疗发展相关度不大,一旦发生重疾,给予一次性的经济赔偿;发达国家的定额重疾险需求不是那么高,是因为商业医疗保险覆盖面广,基本可以报销所有的医疗费用。」宋润华说。

这要从重疾险的由来说起。

1983 年,南非医生巴纳德博士在工作中逐渐意识到,现代医疗技术能挽救一个生命,但高昂的医疗费用给一个家庭带来的灾难性支出却很难弥补。

为此,他和保险公司合作开发了世界上第一款重大疾病保险,之后逐渐流行到其他国家。

因病致贫的全民焦虑

可以说,重疾险的经济保障,直接切中了国人因病致贫的软肋。

2018 年春节,一篇《流感下的北京中年》刷爆了朋友圈,让很多人感同身受,也意识到:

日益攀升的医疗费用可以轻易「吃」掉一个家庭数年的积蓄,随时都能把你打个措手不及,「甚至是人财两空」。

购买重疾险前,海扬每次看到类似的文章总能带入自己,幻想万一生病的是自己或者至亲,便加深了一层想要购买保险的迫切感。

作为独生子女,年轻的她现在是全家的主要经济来源。

媒体报道显示,健康险保费总额从 2011 年的 691.72 亿元大幅增长至 2018 年的 5448.13 亿元,超高复合增长率高达34%。

刚刚结束的 2019 年上半年,健康险保费收入首次超过车险,成为我国第二大险种,仅次于寿险,成为行业保费结构变化的一个重要标志性事件。

然而,把这个数字放大到整个卫生医疗事业,却只是杯水车薪。2018 年,中国商业健康险的赔付额达到 1744 亿元,仅占我国一年全部卫生支出费用的 3%。

包含职工医疗保险、城镇居民医疗保险(含新农合)的社会保险体系,仍然是赔付的主力。

然而,这种发展中国家「广覆盖、低水平」的社会医疗保险制度的报销额度有限,一旦罹患重症,医保目录等诸多限制和统筹账户个人报销封顶线,使得病人家庭往往仍要承担巨额的医疗开销。

电影《我不是药神》所折射出的国人看病之难,正是在疾病模式转变和人口老龄化的趋势下,群众快速增长的健康需求与社会保障体系服务能力、筹资能力水平有限之间的矛盾。

过去 20 年间,我国卫生总费用增长了 14 倍。

尽管政府通过不断增加投入,个人自付比例有所下降,但在迅速增长的基数之下,个人平均自费金额仍以每年平均 12% 的速度增长。

这种比例的增长速度,成了居民主动寻求基本医疗保障外的「第二层保障」的主要动力。

业内普遍认为,居民医保的基本框架,除了基本医疗的基本层外,还需要企业补充医疗保险、医疗救助和商业健康保险的补充。

某外资制药企业高级员工柯楠告诉我,由于对内地保险行业的不信任,一直以来的保险焦虑都未能购买到合适的险种去消解,「现在全靠公司的商业补充险撑着」。

企业团体健康险指的是雇主给员工缴纳保险费用,在我国主要指的是商业补充险,即在基本医保报销之外,商业保险公司对员工看病医保自费的部分给予一定比例的报销。

显然,像柯楠所在的愿意给雇员购买团体补充险的企业,也并不普遍。

「现在经济形势不好,愿意给职工购买补充险的企业已经越发少了。」某国内中型互联网公司 CEO 对此表示。统计数据也显示,近些年来,企业医疗团险的增速放缓,个险抬头。

另外,目前的商业补充险目前大多依附于医保体系,仅能报销或按比例报销基本医保统筹费用之外的自费部分,对于医保目录外的不少高价药品、创新医疗手段或超出医保封顶线的部分则仍不予报销。可以说,企业补充险能解决也仅仅是基本医保范畴内的一些问题。

一旦员工出现重疾时,能够起到的保障作用也十分有限。甚至商业补充险逐渐成为一些员工套取医保个人账户余额的手段。

对更广泛的人群来说,医疗互助通过互联网的发展成了他们的一部分支撑。比如 55 岁的普通乡镇居民红姨,已经陆续加入了数个网络互助项目。

红姨向我展示手机里的软件页面,并且细数从 2018 年参与原来帮助过多少病例,「我帮了这么多人,万一我生病了,其他人肯定也要帮我的啊!」

毕竟,对于没有退休收入的红姨来说,每年拿出几千元去买一份保险太过奢侈,这种网络互助项目几乎是她能接受的最好形式。

红姨不知道的是,这份已有超过 8000 万人参与的互助项目,等到她几年后迈入 60 岁之际,便不再欢迎她,而接下来的几年将分担的金额也可能会超过预期。

对于这种新产品,有相关领域学者提到,因为价格低,节省了保险公司全套的管理成本,包括营销、广告宣传等,确有优势;但学者专门发表专栏文章提醒消费者,警惕互助平台与保险相混淆。

标志性的事件是:去年,蚂蚁金服的相互保被保监会叫停后,不得不脱离于背后的相互保险公司,成为由互联网公司自营的互助项目,让很多人真正意识到,网络互助不属于保险。

至今,网络互助真正的主管部门仍然未明确。

而具有公益慈善属性的社会救助——网络大病众筹项目,也在流行几年后开始频繁爆出虚假骗保的丑闻,民众对这类筹款的信任度逐渐下降,前景疲态凸显。

也正是如此,越来越多的中产,仍寄希望于商业健康险。但他们能够买到合适的险种吗?

水土不服的高端商业险与鸡肋的百万医疗险

配置了重疾险后,宁宁的保险焦虑平复了一阵子,但很快新的保险需求也开始出现。

她告诉我,毕业至今因为生病、生育有过四五次住院经历,但因异地就医、非医保指定医院、VIP 病房,甚至不能在规定时间内集齐所需的文件和公章等各种原因,没有一次用过基本医疗保险。

她开始设想自费购买一款报销起来更方便,可以在预约制的高端医院使用的「直付型」(相对于先垫付后报销型)商业健康保险。

宁宁所指的是赔付型的商业医疗保险,又称为报销型医疗险。

简单来说,就是不看病不报销,只有实际产生了医疗支出才报销,其保障性质与我们社会保障里的基本医保最为相似,属于纯保障性保险,不含任何理财属性。

从一定意义上,商业医疗保险几乎是基本医保的「高端」版本,与基本医保的区别在于,它可以用于不需要排队的高端私立医院、单人间的高级病房,覆盖的医疗网络不限于某一个城市。

图片来源:站酷海洛

早期的商业医疗保险服务的对象主要是在华工作的外籍人员或者是外企高管,这部分人群由于工作原因存在全球就医的需求,保险公司很乐意在提高保费的基础上将服务网络延伸到中国。

因此,在很长的一段时间,高端医疗险能够吸引的客户量十分有限。

但随着经济发展、生活质量的提高,人们对于舒适的就医环境的需求开始显现,以和睦家为代表的高端私立医院不再是小众。

商业医疗险恰巧能够弥补这一空白。某种程度上,更好的医疗服务、就医环境,以避开人满为患的公立医院门诊大厅,已经不算奢侈。

宁宁的这种想法萌芽于一款曾在妈妈群体里流行的和睦家生育服务保险。

这款由中外合资保险公司推出的高端医疗险,其中一项理赔责任可以让投保人花 2 万元在投保期内享受在和睦家医院生育的全套服务,市场价约 10 万元。

实际上,这款需一年 2 万保费的高端医疗险,在设计之初并非是针对某一类人群,「妊娠责任」仅仅是保险合同中众多理赔条款里的一条。

但对于很多明确生育计划的家庭,仅仅「妊娠责任」这一条理赔收益就有很高的价值,因此吸引了太多这种为了生育而投保的「逆选择」家庭。

这最终导致的结果是,客户生育率提高带来的理赔几率过高,保险公司亏损严重,只能修改妊娠条款,目前这家公司已经停售了相关个人险,而只接受团险客户。

难以避免的逆选择和产品设计缺陷,让看似红火的健康险市场,出现了很多「短命爆款」,能够稳定续保的长期产品始终未成气候。

为此,保险公司将眼光投向了更为广阔的中低端个人消费者,设计保费更低的一年期的短期产品,通过互联网售卖给出现健康焦虑的年轻人。

由于市场需求强烈,2017 年开始,被称为「百万医疗险」的短期医疗险横空出世。

它可以让 80 后、90 后每年仅需支付 300 元左右的保费,便可以在发生医疗费用时,在基本医保和免赔额基础上进一步报销,将报销额度提高至百万级。

为了降低保费、控制风险,这款产品依附于政府基本医保体系,将服务限定在普通的二级以上公立医院,并且普遍设定了 1 万元的免赔额。

这种低价的策略效果明显,经过近两年的发展,保险公司扎推推出上百种大同小异的百万医疗险,已经有了千万级的客户,增速也仅次于重疾险。

那么一顿朋友聚餐的饭钱便能购买的百万医疗险,在消解年轻人的部分健康焦虑之外,实际的保障作用有多少呢?

「能在医保报销后费用超过1万元的疾病,那一定不是小毛病了。」曾长期在保险公司理赔部门工作的宋润华分析到。

换句话说,对于大多数投保人来说,作为一种消费型、报销型的医疗保险,百万医疗险的实际主要作用仍然与重疾险相似,即在发生重大医疗费用支出时候予以补偿。

百万医疗险另一个常被诟病的问题是不保证续保。

因此一旦出现理赔下一年保险公司不再续保,而对于需要长期治疗的重疾病人,医疗费用的支出是持续多年的,曾有人说「不能保证续保的保险不能称为保险」。

特别是对于没有配置长期重疾险的投保人来说,一旦无法续保百万医疗险,彼时的身体状况也失去再投保长期重疾险的可能性。

保险的声誉是怎么变坏的

从萌生购买保险的想法到购买一份香港保险,整个这过程中,海扬一次也没有考虑过内地保险公司。

对于自己的这个选择,海扬自认为理由充分——内地的保险公司理赔纠纷很多,条款设置常常对投保人不利,「我看中的是香港保险的口碑」。

而另一方面,业内比较普遍认同的是,相比于内地类似条款的保险,港险费率要便宜 20~30%。

我的另一个朋友于梦(化名)今年刚年过 35 岁,去年一度萌生了购买香港「质优价廉」重疾险的想法。

与海扬一样,她们都看中了 Amelia 所在的这间老牌英资保险公司。

然而,由于被检出肺结节,于梦最终没有通过保险公司的核保,也就没有资格购买这份保险。

所谓核保,就是保险公司在对投保的标的信息全面掌握、核实的基础上,对可保风险进行评判与分类,进而决定是否承保、以什么样的条件承保的过程。

对于重疾险而言,核保主要是为了减少「逆选择」,香港保险多年来的成熟运营,形成了一套「严进宽出」的体系。

而与之相反的是,「宽进严出」是内地健康保险一直以来的痛点。

「实际操作中,内地保险公司将本应该放在销售前端的风险控制工作放到了理赔部。」宋润华说。

内地保险公司业务员为了卖出保险,经常会模糊健康告知,加上内地医疗数据不透明,保险公司无法追溯投保人的既往病例,逆选择难以避免,只能在理赔时严格审核降低成本。

换言之,由于保险公司销售端的模糊处理,让一些不符合条件的投保人成功购入保险,但却在患病申请出险被保险公司理赔部拒绝出险,双方陷入纠纷。

这种「宽进严出」的行业操作带来的直接影响就是,让国内的保险信用体系始终处于相对负面的社会评价。

人海战术的销售手段,以及年龄层次老化的保险推销员队伍,则加深了这种负面评价。

图片来源:站酷海洛

我的同事里斯体会更深。

他的岳母退休后毅然决然地成为了一位保险推销员,并且在每次见面时热情地展示保险话术。

里斯对此已经产生了自我免疫,「一出现保险这两个字就不想继续往下听了。」

据了解,现在全国大约有 200 万全职、兼职的保险代理人,占比最大的是 60 后那一代,而从话语体系到诉求,这些代理人与年轻人之间都有很大的鸿沟。

上世纪 90 年代,外资保险公司将一整套销售理念带入中国,形成了以人海战术为主的庞大销售体系。

早期成长起来的国内保险公司,主推的产品特点多是分红、保费返还的财险、寿险,即便是重疾险,很多时候不过是换一个名称的储蓄理财产品。

在我们小范围接触到的几位内地保险代理人后发现,他们无一不是服务于大型的综合性保险公司,签署是无底薪的劳务派遣合同,手里的品种很多,这两年开始将重心转移到重疾险、百万医疗险品种。

其中一位坦言,主要的销售渠道仍然是从熟人开始接触,跟以前没什么区别,收入也不高。在他看来,买健康险跟买车差不多,「先选品牌,再根据预算选档位。」

然而,健康保险与寿险、财险在产品精算、风险管理以及经营规律上存在较大不同。

国外越来越多的综合性保险公司开始转为专业保险公司。

2006 年发布的《健康保险管理办法》对中国健康保险经营的资质和业务管理进行了明确规定,但在实际过程中并没有落实到位。

中国发展研究基金会的课题组调查发现,现在我国几乎所有的财产保险公司和人寿保险公司都可以经营健康保险业务,经营模式也仿照财产保险或人寿保险,专业化水平十分有限。

另一方面,业内人士提到:内地保险费率高的另一个重要原因是,「骗保现象严重,医疗机构与投保人互相勾连骗取报销长期存在。」

在商业健康险发展的国家和地区,保险公司作为医疗服务的买单方,拥有与医疗机构谈判的话语权,成为提高医疗服务质量和性价比的监督方。

而在中国,保险公司即便对骗保心知肚明却也束手无策,原因在于中国的优秀医疗资源集中在公立医院,主要的收入来源是基本医保报销和病人自费,商业保险公司只是其很小的收入来源,双方并无平等的话语权。

健康管家的理想与靠销售维持增长的现实

有没有值得购买的健康险?

多位保险老行家们都向我们强力推荐一个险种——税优险,「能薅政府的羊毛为什么不薅呢,符合条件的当然要买」。

在西方发达国家,保险免税是政府鼓励公民从商业公司购买医疗保障的重要措施之一,而中国在 2016 年出现的这类「个人税收优惠型健康保险」便是体现了这种鼓励。

然而,在中国,税优险问世三年来,公众知晓率却一直不高。根据中国发展研究基金会课题组《中国商业健康保险研究主报告》显示,税优政策的知晓率仅为 16%。

除了推广力度不足以外,「叫好不叫座」的税优险本身也存在很多先天不足。

上述课题组报告测算,按照它的规定,目前能够享受税优险的人数,即我国实际需要缴纳个人所得税的人数为 2800 万,不超过总人口的 2%。

税优险所碰到的冷遇,也许正是健康险产业的现状与各方期望之间鸿沟的一个实例。

根据 2016 年发布的《「健康中国 2030」规划纲要》,基本医保作为主体不断健全,商保作为补充的多层次医疗体系,鼓励企业、个人参加健康保险。

图片来源:国务院发展研究中心研究员冯文猛公开演讲PPT

而同样,根据中国发展课题组研究基金会的调查报告,鼓励商业健康保险的背后,是希望它们不仅仅是一个「出纳」,而是在目前的医疗体系中引入他们的创新思维和专业化运作模式,比如承担评估、规划、采购、绩效管理及一些特色保障产品的设计工作。

然而,目前大部分的保险公司更倾向于通过销售来维持增长。有业内人士向我们解释:即便是在宣传中鼓吹健康管理,实际也很难立得住脚。

在美国,商业保险公司为了提高经办效率的一个重要途径是保险资本建自有医院网络,像凯撒保险公司那样形成封闭式医疗网络,为客户提供医疗、健康管理服务的同时又能通过专业的医疗路径管理来控费,达到双赢。

但自建医院需要大量、长期的投入,特别是在我国,优质的医疗资料仍在集中在公立医院的体系中。

商业保险公司为了提高服务价值需要寻求医疗资源优质的三甲医院合作,而不能作为强大的付费方与医院针对医疗服务费用进行谈判,发挥专业保险公司职能。

这种现状产生的另一个难题是,我国医疗诊断数据分布在不同的公立医院,商业保险公司很难拿到病人的数据,对于骗保行为的甄别难上加难。

近年来,医保控费压力越来越大,而骗保也成为亟待解决的难题。

因此,越来越多的人呼吁国家要构建医疗体系大数据平台,推进行业内部和之间的数据共享。
 
除了能够实现跨区域结算、控制骗保行为外,医疗体系大数据平台的建设,有助于推动保险精算产品的创新发展。

政府与消费者让健康保险变成健康管家的期望与保险公司只能依靠销售维持增长的现实,几乎构成了中国健康险现状的底色。

原本,海扬也打算给父母各买一份健康保险,然而考虑到年龄等因素,重疾险并没有给她年迈且患有多年糖尿病的母亲和抽烟的父亲太多选择。

目前,血糖控制已经成了海扬与母亲的日常争吵话题。

她担心随着时间的推移,糖尿病的严重并发症终有一天会降临在母亲身上,一天比一天更希望能有适合糖尿病人的稳定续保健康管理型保险类型出现。

然而,至少短期险盛行的当下,这类产品看上去还很远。



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谢谢了,学习

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2019-12-6 7:34:13 回复

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