病例分享：面对越来越多的肺小结节应该怎么办？什么方法能解决肺小结节有恶性倾向又不适宜手术的难题？
2018-04-02 王瑞、范晓云 呼吸界
随着低剂量螺旋CT的逐渐普及，越来越多的人在体检中发现肺部结节，或者在治疗其他肺部疾病时发现肺部结节，随之而来的十分令人困扰的问题就是：这些结节是良性还是恶性？该如何处理？该不该手术？如果选择定期随访，会不会在随访过程中病灶增大等等……
前言
随着低剂量螺旋CT的逐渐普及，越来越多的人在体检中发现肺部结节，或者在治疗其他肺部疾病时发现肺部结节，随之而来的十分令人困扰的问题就是：这些结节是良性还是恶性？该如何处理？该不该手术？如果选择定期随访，会不会在随访过程中病灶增大等等……
不仅仅是患者，临床医生面临此类问题也并非都能轻松作答，而且一部分患者由于高龄、心肺功能差或者其他原因，不适宜手术，此类患者若肺部结节有恶性倾向，处理起来将更加棘手。
近期，安徽医科大学第一附属医院呼吸与危重症学科收治了一位77岁老年人，其反复咳嗽2月余，胸部CT现肺部小结节2天入院。
该患者于入院2月前开始无明显诱因下出现咳嗽，无明显咳痰，外院予以抗感染及止咳祛痰等对症治疗，症状有所改善，但行胸部CT提示左肺上叶尖后段见类圆形高密度影，直径1.3*0.7cm，边缘欠光整。
个人史及既往史：患者农民，无吸烟史及家族肿瘤病史，无手术史，无明确其他疾病病史。
入科后行胸部高分辨率CT，提示左肺上叶一直径约1.1cm类圆形高密度影，边缘欠清，见毛刺，左肺上叶舌段纤维化灶。肺功能提示重度限制性通气功能障碍，FVC 1.09L，占预计值47.5%。
图1 术前胸部CT提示左上肺叶小结节
CT引导下肺穿刺术同时行肺小结节射频消融治疗
该患者肺部结节存在恶性倾向，但高龄、基础肺功能差、手术风险较大，家属及患者拒绝手术治疗，因病灶较小，PET-CT诊断准确率下降，为满足诊断及治疗需要，最终决定行CT引导下肺穿刺术，同时针对病灶行CT引导下肺射频消融术治疗，避免反复穿刺增加气胸及出血风险。
与患者家属反复沟通，告知术中气胸以及出血的风险，家属签署知情同意书后于2018年3月28日下午4点开始行CT引导下肺穿刺术以及肺射频消融术治疗，考虑背部肌肉利于穿刺针固定，病人俯卧于CT检查床上，扫描后对结节穿刺部位进行体表定位，因骨质遮挡，调整患者手臂位置后，在肩胛骨及肋骨间找到一缝隙方可进行穿刺，如图2。采用一次性同轴穿刺针穿刺到病灶部位，取出数条组织后送病理。穿刺完成后对立即对小结节进行射频消融治疗，如图3，穿刺针留在病灶处，将适形多极射频肿瘤消融电极针WHK-1A直接通过活检针外鞘置入小结节病灶处，穿刺针后退，启动消融，功率：180W，温度：85~90℃，治疗12分钟，行肺部CT扫描观察到晕轮征，见治疗效果，如图4，于是针道消融，拔出射频消融针，未见气胸。
最终病理证实为浸润性腺癌，如图5：
图5 肺穿刺术病理结果
射频消融术治疗良恶性肺小结节的优势
射频消融术治疗肿瘤是近十年来发展起来的新型临床应用技术，早期多应用于肝癌的治疗，近几年逐渐开始探索对肺癌的射频消融治疗。CT引导下射频消融治疗肺癌技术的优点是影像引导定位精确，肺组织中升温效率高，凝固区坏死彻底，并且对其正常组织损伤很小，是对肺癌局部灭活的理想选择。而对于肺小结节的治疗，可采取肺穿刺同时行射频消融治疗，一次解决诊断及治疗需要，避免反复穿刺损失，且小病灶消融治疗彻底，避免开胸手术大动干戈，不影响患者日常生活，可成为此类患者特别是老年患者的一个更好的选择。
CT引导下经皮射频消融治疗技术简介
CT引导下的经皮射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是一种微创经皮治疗实体肿瘤的技术，是指在CT影像设备引导下，将射频电极针穿刺至肿瘤靶心，利用高频率射频电流，发生高速震荡摩擦产热，局部温度达60~120℃，当组织温度高于50℃时，即出现凝固性坏死，温度高于60℃时，组织内线粒体、溶酶体、蛋白质及DNA出现不可逆变性，可最大限度的灭活靶区的肿瘤细胞，扩散至周围0.5~1cm的正常组织，彻底毁损。
热消融治疗肺部疾病自2004年开始在欧美国家逐渐开展，且治疗例数逐年上升，目前每年超过40万例。我国卫计委在2015年颁布的《原发性肺癌诊疗规范》中也指出：心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期非小细胞肺癌患者，可选择根治性放疗、射频消融治疗和物理治疗等；IV期非小细胞肺癌患者可在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可选择恰当的局部治疗方法以求改善症状，提高生活质量。
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很好的一个学习范例
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#小结节#
25
学习了
69
学习学习
65
好
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