如何促进合理用药？有比监管更根本的办法
2018-09-07 廖化 中国医疗保险
在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物治疗获得的，药品的合理使用直接关系人民群众身体健康和生命安全。为了保障健康，我们一般从安全性、有效性、经济性、适当性四个维度来评估用药的合理性。 但是，我国不合理用药现象比较突出，主要表现在选药不当、用药不足或过量、不失当合并用药、无适应症用药、滥用高价药、重复给药等。 从导致原因上看，可将不合理用药分为单纯性因素和诱发性因素两种。单纯性因素包括药品本身质
在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物治疗获得的，药品的合理使用直接关系人民群众身体健康和生命安全。为了保障健康，我们一般从安全性、有效性、经济性、适当性四个维度来评估用药的合理性。 但是，我国不合理用药现象比较突出，主要表现在选药不当、用药不足或过量、不失当合并用药、无适应症用药、滥用高价药、重复给药等。 从导致原因上看，可将不合理用药分为单纯性因素和诱发性因素两种。单纯性因素包括药品本身质量问题、医生技术欠缺和患者医疗认知偏差等，属于技术和操作层面的问题，有固定的预防和解决的路径。诱发性因素带来的不合理用药包括过度医疗、药物滥用等，具有功利性、复杂性和隐蔽性等特点，难以有效监管，是医改的难题， 也是本文主要探讨的方面。
为了解国内药品重点监控与合理用药现状，分析存在的问题，为相关部门药品管理提供建议，8月份，《中国医疗保险》杂志社在海口举办了青年药政论坛（第十六期），邀请医疗服务监管领域的专家就“药品重点监控与合理用药”议题展开充分交流和讨论。本文根据论坛专家发言和一些社会主流观点整理而成。
不合理用药问题的根源
近年来，国家对于医疗体系不断进行改革探索，但医疗服务体系始终存在着极为顽固的症结，导致不合理用药现象比较突出，背后的原因主要有以下几方面。
1
医疗服务供给体系没有真正的市场化
只有平等竞争的市场才是市场化，而在我国的医疗服务供给体系中，大型公立医院因为是政府办医，先天具备体制、人才、资金保障等方面的优势，在医疗服务供给体系中处于毫无争议的垄断地位。简单的说，优质资源全部集中到了公立大医院，社会办医没法跟它们进行实质性的竞争。这就导致医疗服务的买方（患者、医保、商保等）处于一个被卖方垄断的市场中，无法“货比三家”选择医疗服务，优化配置医疗资源的市场调节机制处于失灵状态。相当于我们的医疗服务仍处于计划经济时代，医疗资源配置不平衡，医疗服务供给不足，无法满足人们日益增长的医疗需求，看病难、看病贵的症结自然长期存在。
公立医院在行政化管理体制下，最重要的人力资源无法自由流动，医生即使通过简单的“飞刀”、“走穴”也难以形成一个公开合理的劳务价格，其价值更多是通过一个看似合理的“红包”体现。因为缺乏公开合理的医疗服务价格体系，加剧了医患之间的信息不对称，医疗服务乱象丛生、医患矛盾日趋严峻。 同时，由于基层医院诊疗技术难以赢得患者信任，患者不管病情轻重，大量涌入大医院，形成了大医院的“虹吸效应”，导致大医院“撑死”，只能“快速”的看诊，而小医院反而门可罗雀、逐步“饿死”，看病越来越难、越来越贵。
2
医疗服务补偿机制不到位
因为医生的劳务价值无法在市场调节中得到合理体现，要保证医生继续积极规范的提供医疗服务，相应的补偿机制是否到位呢？对于大多数医疗机构来说，因为政府投入不足以支付医院基础设施建设、日常运营费用、人员工资等项开支，所以仍处于自负盈亏的状态。医疗机构要生存、发展，在医疗技术收费偏低的情况下（政府定价），药品收入成为支撑医院的经济支柱。为了提高创收，医院一般将医师个人收入与医院业务收入挂钩，加上“医”“药”之间存在隐形的利益链，导致医生更倾向于开贵药、多开药。这就是不合理用药中的过度医疗、以药养医，这些医疗乱象又助推了高价药的使用，加重了患者负担。
3
医疗机构监管机制不完善
医疗服务供给体系“官办不分”，多重角色之间存在严重利益冲突，缺乏有效的问责机制，妨碍了监管的有效性。主管部门对不合理用药的监管存有顾虑，担心管得过严影响医疗机构和医务人员的收入，影响医疗机构本身的稳定，造成表面监管、事后监管。此外，医疗机构临床路径和临床指南不够规范完善，也给医疗服务行为监管增加了难度，助推了不合理用药的发生。
4
相关政策收效甚微
为促进合理用药制定的相关政策，比如药占比、零差率、两票制等，这些政策有一定的积极意义，甚至在局部起到了“立竿见影”的效果。但仍是行政化的管理手段，过于“指标化”和一刀切，从整体和长远来看，在解决问题时往往顾此失彼、难以长效。此外，还有分级诊疗、医疗机构分布规划等，都是行政对医疗资源的计划性配置，是对医疗服务市场的强行干预，因与市场规律相背，最终难见成效，问题依旧，老百姓缺乏医改的获得感。
促进合理用药的建议
总的来说，促进合理利用药大概要从四方面入手：
一是建机制。通过医疗保险支付方式改革，调整医生、医院获取利益的方式，让医院不再从垄断药品销售的角度去获取利益，而是从合理用药的方面获取利益，从而转变医疗服务行为。
二是立规矩。合理用药带来的收益明显不能弥补药品回扣和滥用的灰色利益，所以还要立规矩，规范医疗服务行为。
三是改体系。通过放开社会办医、社会药店的诸多限制，让各种产权性质的医疗机构成长起来，让公立医院不再一家独大，最终形成差异化、多层次的医疗服务格局，从而形成有效的市场公平竞争环境。
四是强监管。推进医保信息化和大数据应用，提升医保智能监管水平，加强对不合理用药行为的监管。 具体可从以下方面考虑：
1
建立和完善用来规范合理用药的法律法规 ，约束药品的生产、销售及使用的全过程，避免出现无法可依或执法不严的情况，让医药服务行为监管有法可依。
2
推进医疗服务供给侧改革 。放开社会办医，鼓励医疗服务市场自由竞争，打破公立医院的垄断地位，最终形成差异化、多层次的医疗服务格局。
3
完善重点药品监控制度。 可结合各地经验，调整完善重点监控药品目录，并建立动态调整机制。重点加强对辅助性、营养性、高价药品使用情况的跟踪监控，但要具体情况具体分析，有的品种可能在治疗某种疾病时是辅助用药，但在治疗其他疾病时可能就是主要治疗性药物，所以要区别对待，不能一刀切。
数据统计发现，我国药品使用的集中度非常高的，比如中成药，前5%的品种占了95%的费用。因此做好关键少数的监控，对医保基金和整个医疗费用的合理使用都有很大的帮助。可参考国外经验，对一些重点品种进行单独的预算管理。
4
5
完善医疗机构内部管理制度。 一是完善薪酬管理体系，提高医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的主动性和积极性。二是健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。三是推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。四是通过制定相应的技术标准和措施，完善临床路径和指南，约束医疗服务行为，提高诊疗效率，避免医疗资源浪费。五是积极支持药师在合理用药方面的作用，等等。
6
加强信息系统建设，完善智能监管和大数据应用。 通过大数据分析，开展住院医保基金预测分析、医保基金风险指数评估。同时针对基本医疗保险主要支付内容的住院、门特进行核心指标分析，根据医院级别，通过历年数据对比，定期对就医总人次、总费用、基金支付情况、次均费用等核心指标进行趋势性分析，对住院就医流向、基金支付流向进行展示，对医保住院政策和管理手段进行评估，定期整理、分析、汇报，为决策提供支持。甚至，可考虑对医疗机构和药店药品的进销存实施动态监测，等等。
此外，还应完善促进合理用药的相关政策，加强宣传教育，提高公众对合理用药的认知等。
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