“饱胃”小儿麻醉诱导中必须明确的三个原则

小儿麻醉，无疑是最令我们担心的。然而，“饱胃”的小儿非常常见，这进一步增加了麻醉医师的挑战和担心。尤其是，面对外科医师以及家属对术前禁食或者可能发生反流误吸的不理解，让我们解释起来很困难。

下面，我们从《儿科麻醉学》中找出相关内容分享给大家，让大家在以后的临床工作中有据可循、从容不迫！

“饱胃”指在麻醉诱导时，胃内可能存有残留的固体或液体食物，通常与胃肠动力功能减退或肠蠕动减弱有关。

在这种情况下，在全身麻醉和镇静过程中，患儿有可能出现胃内容物反流和误吸的风险，这是一种潜在的致命的围术期并发症。

饱胃最常发生在急诊手术中，也常见于患有胃动力障碍综合征和糖尿病的儿童。

在大多数急诊手术中，末次进食到全身麻醉诱导之间的时间太短，不能保证胃内容物的完全排空。外伤、疼痛和创伤的应激反应，加上阿片类药物的使用，可能导致胃肠蠕动障碍，食物在胃内停留时间延长。

在这种情况下，要明确三个重要的原则：

①创伤后不存在绝对安全的禁食时间可以保证胃排空；

②受伤后不存在绝对安全的间隔时间，保证胃内食物没有反流的风险；

③所有儿童（即使是已经使用了促胃肠动力药物治疗的儿童）在麻醉诱导、维持和苏醒过程中都存在反流和误吸的风险。

唯一与创伤后胃液容量增加和pH降低相关的变量，是最后一次摄入食物的时间与创伤发生之间的时间间隔。间隔越短，存在较大的胃容量和胃液低pH的风险越大。

为了保护在麻醉诱导过程中存在反流、误吸风险患儿的气道，快速序贯诱导（rapidsequence induction，RSI）应运而生，以快速完成麻醉并迅速安全地保护气道。

虽然没有证据表明RSI是预防反流的最佳方案，但尽量快速诱导麻醉并尽快完成气管插管是有意义的。进行RSI前，必须准备好相关设备（图17-3）。

大多数医疗机构，都会选择通过静脉麻醉完成RSI。最常见的诱导药物是丙泊酚（2~4mg/kg）、氯胺酮（1~2mg/kg）和依托咪酯（0.2~0.3mg/kg）。其中，后两者可用于血流动力学不稳定的儿童。

当遇到高危或困难气道，应考虑其他方法来保护气道，包括吸入诱导、局部麻醉和全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）。吸入诱导时如果出现反流，则需要立即将患儿转为左侧卧位。

在TIVA期间，可能需要对气道进行局部麻醉，同时保留自主呼吸。

压迫环状软骨是RSI的一个关键步骤，关于其重要性和有效性存在许多争论。

目前，尚缺乏证据支持或反对在RSI期间使用环状软骨压迫。然而，对于在婴儿和儿童中施行环状软骨压迫仍存在一些问题。幼儿的环状软骨和气管是可移动、可变形的。

事实上，仅10N的压力（约1千克重物）就能使儿童气道管腔压缩50%，这仅为成人环状软骨压力推荐值的1/3。

环状软骨压迫，也可能因为扭曲解剖结构而增加气管插管的难度。因此，可以认为：压迫环状软骨对于RSI来说并不是最佳的保护儿童气道的技术。