N Engl J Med：辅助卵巢抑制治疗在绝经前乳腺癌的应用研究
2015-02-19 candy译 MedSci原创
背景抑制卵巢雌激素分泌能够减少雌激素受体阳性的绝经前女性的早期乳腺癌的复发率，但是它的作用在加入泰莫西芬（三苯氧胺，雌激素拮抗药）后是不确定的。方法随机地分配3066个绝经前女性，根据优先接受和未接受化疗分组，接受5年的泰莫西芬治疗，其中泰莫西芬联合卵巢抑制，或者依西美坦联合卵巢抑制。主要分析验证泰莫西芬联合卵巢抑制以提升无病生存率的假设，与单纯使用泰莫西芬进行比较。在总体分析中，46.7%的病人
背景
抑制卵巢雌激素分泌能够减少雌激素受体阳性的绝经前女性的早期乳腺癌的复发率，但是它的作用在加入他莫昔芬（三苯氧胺，雌激素拮抗药）后是不确定的。
方法
随机地分配3066个绝经前女性，根据优先接受和未接受化疗分组，接受5年的他莫昔芬治疗，其中他莫昔芬联合卵巢抑制，或者依西美坦联合卵巢抑制。主要分析验证他莫昔芬联合卵巢抑制以提升无病生存率的假设，与单纯使用他莫昔芬进行比较。在总体分析中，46.7%的病人未接受优先化学疗法，53.3%的人已经接受化学疗法并在绝经前持续治疗。
结果
在平均随访67个月后，他莫昔芬联合卵巢抑制组的无病生存率达5年的有86.6%，单纯他莫昔芬组为84.7%（疾病复发，第二次浸润癌，或者死亡的风险率为0.83；95%置信区间[CI] , 0.66 ~ 1.04; P=0.10）。影响预后的因素——多变量回归分析显示他莫西芬联合卵巢抑制比单纯使用他莫昔芬的疗效更好（风险比，0.78；置信区间95%，0.62~0.98）。大多数复发患者曾接受过化疗，其他莫昔芬联合卵巢抑制组的五年无病生存率达到82.5%，单纯使用他莫昔芬组为78.0%（再复发风险比为0.78,；95%置信区间，0.60~1.02）。在五年里，其依西美坦（抗肿瘤药）联合卵巢抑制组的乳腺癌生存率达85.7%（再复发的风险比为0.65,95%的置信区间，0.49~0.87）。
结论
对于整体研究人员，他莫昔芬联合卵巢抑制法并不能提升显著疗效。然而，对有足够风险再复发而接受辅助化疗法，和需要在绝经前持续治疗的病人，增加卵巢抑制可以提高疾病的预后。依西美坦与卵巢抑制结合的方式，可能显示出更有利。
评论：
在2014年 7 月的新英格兰医学杂志中，Pagani 等报道了两项国际合作组试验的联合分析，卵巢功能抑制试验（SOFT）和他莫西芬和依西美坦试验（TEXT）。联合分析显示，经过中位时间 5.7 年的随访后，相比于 5 年的卵巢抑制和他莫西芬治疗，5 年的卵巢抑制和芳香化酶抑制剂依西美坦治疗后，无病生存率明显改善，总体生存率无改善。为了将这些数据应用于临床实践，需要结合当前临床背景。
对于激素受体阳性的早期乳腺癌年轻女性，5 年的辅助性应用他莫西芬可以显著减少复发并改善生存期。多项研究评价了早期激素受体阳性的乳腺癌中，卵巢抑制治疗单独或联合激素治疗，显示结局改善情况相当于或优于传统化疗方案。
迄今为止，尽管一项绝经前转移性乳腺癌患者的治疗试验发现，卵巢抑制与他莫西芬联合治疗的无病生存期和总体生存期优于各自的单独治疗，但尚无研究报道比较卵巢抑制治疗与标准辅助激素治疗的疗效。在绝经后女性中，辅助性芳香化酶抑制剂治疗优于他莫西芬。
这些数据引发了关于绝经前早期乳腺癌女性激素治疗的两个问题：是否他莫西芬联合卵巢抑制治疗后结局优于他莫西芬单独治疗；是否在绝经前患者中，芳香化酶抑制剂联合卵巢抑制治疗优于他莫西芬联合卵巢抑制治疗。SOFT 试验旨在回答第一个问题；目前的分析旨在解决第二个问题，发现在联合卵巢抑制治疗时，依西美坦优于他莫西芬。
尽管两项试验的主要终点是无病生存率，但辅助治疗的终极目标是降低乳腺癌远处复发。依美西坦和他莫西芬的无远处复发时间间隔的差别为 1.8 个百分点。在没有接受化疗的患者中，远处复发较少，并且无论是 SOFT 试验还是 TEXT 试验中的依美西坦治疗组和他莫西芬治疗组两组间无明显差别。
然而，57.4% 接受化疗的患者中，依美西坦的无远处复发间隔时间有临床改善，在 TEXT 试验中绝对改善率为 2.6%，在 SOFT 试验中绝对改善率是 3.4%。
SOFT 和 TEXT 试验中无远处复发时间间隔是令人鼓舞的，尽管 14.8% 的患者出现了淋巴结阳性转移。接受化疗的患者的获益可能是由于在高风险肿瘤中，芳香化酶抑制剂的应用超出他莫西芬治疗的获益差别，或者是化疗后芳香化酶抑制剂带来的卵巢抑制的治疗获益。
澳大利亚乳腺和结肠癌症研究组 -12 试验（ABCSG-12）也比较研究了卵巢抑制治疗联合他莫西芬或芳香化酶抑制剂，该研究还探究了双磷酸盐唑来膦酸的应用效果。
该实验未发现芳香化酶抑制剂可以带来获益或者肥胖患者结局更差，这可能是由于卵巢抑制治疗不足所致。这一相反的结果可能是源于以下几个因素：ASCSG-12 试验中只有 5% 的患者接受了化疗，该实验纳入患者数量少于 TEXT 和 SOFT 试验，治疗时间只持续了 3 年，双磷酸盐唑来膦酸的应用可能削弱了芳香化酶抑制剂的效果。
TEXT 和 SOFT 试验中严重的副反应和生活质量相当。然而，和他莫西芬相比，芳香化酶抑制剂的应用导致了更多的性功能障碍、骨质疏松症、骨折和肌肉骨骼症状，这相比于他莫西芬引起的潮热更为有害，并且目前评估心血管事件为时尚早。值得注意的是，两个治疗组中都有 50% 的患者称出现抑郁。
我们如何将这些数据应用于临床实践呢？对于所有的治疗，首先要准确的个体化评估其对每位患者带来的利弊。这两项试验的随访时间还比较短，还有 50% 的复发事件可能会发生，并且总体生存率无显著差别。尤其是未接受化疗的患者组，出现事件数目较少且卵巢抑制带来的获益尚不清楚。
SOFT 结论产生前，患者可以单独应用他莫西芬，或联合应用他莫西芬和卵巢抑制治疗。对于接受化疗的绝经前高风险乳腺癌患者，5 年的卵巢抑制联合依西美坦治疗是一项新的治疗选择，可能会降低远处复发的风险。
文章来源：
Francis PA, Regan MM, Fleming GF, Láng I, Ciruelos E, Bellet M, Bonnefoi HR, Climent MA, Da Prada GA, Burstein HJ, Martino S, Davidson NE, Geyer CE Jr, Walley BA, Coleman R, Kerbrat P, Buchholz S, Ingle JN, Winer EP, Rabaglio-Poretti M, Maibach R, Ruepp B, Giobbie-Hurder A, Price KN, Colleoni M, Viale G, Coates AS, Goldhirsch A, Gelber RD; SOFT Investigators; International Breast Cancer Study Group.Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):436-46
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很不错学习了
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不错的文章，学习了
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卵巢抑制治疗在乳腺癌的治疗适合进行RCT研究，大有前途
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