陆国平：选择更为适合中国人群的降脂策略——《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》要点解读
2016-11-29 陆国平 门诊新视野微信号
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下简称指南）已于2016年10月24日发布，该版指南距上版已九年有余，自修订起便受到持续关注。新版指南在2007年版《中国成人血脂异常防治指南》的基础上更新，对LDL-C靶目标值、危险分层标准、干预靶目标等方面均作了强调或改变。在指南修订的过程中专家组有哪些思维的碰撞？针对核心问题讨论时又擦出了怎样的火花？《门诊》特别邀请新版指南修订委员会专
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下简称指南）已于2016年10月24日发布，该版指南距上版已九年有余，自修订起便受到持续关注。新版指南在2007年版《中国成人血脂异常防治指南》的基础上更新，对LDL-C靶目标值、危险分层标准、干预靶目标等方面均作了强调或改变。在指南修订的过程中专家组有哪些思维的碰撞？针对核心问题讨论时又擦出了怎样的火花？《门诊》特别邀请新版指南修订委员会专家成员、上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平教授，请他解读指南修订过程中聚集的重点以及新版指南的降脂策略。
问：距上版2007年血脂指南已近10年，新版指南的修订也是自2014年就已开始，新版指南众望所归，很好地体现了针对我国人群的特点而制定适合我们自己的指南。在新版血脂指南修订您负责那个部分的讨论过程中，专家组是否有意见相左的地方？最终如何达成一致的？
陆国平教授：
指南修订委员会在针对LDL-C目标值的讨论中，主要有两个争议较大的学术问题。第一，关于极高危人群LDL-C靶目标值应为多少，＜70 mg/dl还是＜80 mg/dl？首先，靶目标值的设定主要是基于患者的临床获益，比如在TNT研究和PROVE-IT研究中等皆有证据LDL-C＜80 mg/dl的获益大于LDL-C＜100 mg/dl，那么既然与100 mg/dl对比，小于70 mg/dl和80 mg/dl都获益，要取哪个值？支持＜80 mg/dl的专家认为应延续2007年指南的观点，既然两个靶目标值都可获益，但对于全民指导的指南而言，达到＜80 mg/dl的基础值即可，至于是否进一步降低，可以采用个体化治疗；其次，从LDL-C＜80 mg/dl降到＜70 mg/dl，尽管只是10 mg/dl的差别，但依据“他汀6原则”，他汀剂量要增加2倍，因此无论从患者使用他汀的经济负担还是对他汀安全性和患者适应性的考量，LDL-C＜80 mg/dl都值得推荐。以上也是我本人所持的观点。
与此同时，支持将目标值定为＜70 mg/dl的专家们则认为在二级预防中，LDL-C 53 mg/dl仍然获益的证据已经存在，那么新目标值也要有所进步；而且中国糖尿病指南和神经内科新指南均将ASCVD人群的LDL-C目标值列为＜70 mg/dl，欧美指南也是如此；所以将＜70 mg/dl作为靶目标值，与国内外ASCVD患者推荐保持一致性，避免靶值混乱。靶目标值在指南中有重要地位，也一向是焦点问题，这个争议既有学术价值，也具临床实践意义。最后投票决定将＜70 mg/dl确定为极高危人群LDL-C的目标值。我个人仍保留对于ASCVD二级预防的患者，将LDL-C＜80 mg/dl作为基础值，至于是否需要再进一步降低、降低到多少，可以进行个体化选择。
第二个争议较大的问题是关于国外指南中LDL-C＜70 mg/dl或者LDL-C降幅至少达到50％的这一提法，2011年和2016年欧洲成人血脂管理指南等都强调提及。该提法显然是将两个标准作为统一的概念去理解，我们认为这样表述不够严谨和妥当。因此，如何在新指南中准确表达这个涵义，指南修订委员会也进行了3次以上的讨论。首先，因为LDL-C＜70 mg/dl后，整体ASCVD复发事件率最低，将其作为临床治疗靶标是合理的。但若以至少50％降幅作为标准，就存在二个极端可能性，比如患者LDL-C的基线水平是200 mg/dl或是70 mg/dl，如果仍以降幅50％为准，前者LDL-C降至 100 mg/dl尚未达标，后者LDL-C降至35 mg/dl没有循证医学证据支持，这也是本人对2016年更新的欧洲血脂指南最为质疑的一点。
中国的新版血脂指南表述为“LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50％”。其实针对该问题还出现另一个争议，即LDL-C至少降低多少？至少降低40％还是50％？赵水平教授与本人认为“LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低40％即可。第一,从逻辑上来讲, LDL-C至少需降低多少，即可获益的LDL-C下降的百分数的最小值是多少，也就是可以明确获益的LDL-C最小降幅。至于下降的幅度大一些，有更多的获益则是另一命题。其次，从循证证据来讲，我们将那些LDL-C水平未达标但仍然有临床获益的研究做了归纳分析，发现LDL-C降幅的平均值为34％就可显著获益， 那40％的下降必然获益。另一部分专家坚持LDL-C至少降低50％。其理由是：LDL-C至少降低50％后更接近目标值＜70 mg/dl，而且以目前的降胆固醇药物也可以达到LDL-C至少50％的降幅。最后,赞成 LDL-C至少50％的降幅的专家占多数。其实这一争论无对与错，是思考问题的角度和思路不同。
问：此次血脂指南的更新涵盖了多方面的内容，引起了众多关注，比如目标值的设定、危险分层方案、联合治疗等。那么请您谈谈，对于新版指南比较关注哪个方面？
陆国平教授：
联合治疗会是调脂治疗的一个重要发展方向，正如高血压药物的联合治疗已经成为高血压治疗中基本原则。单药和联合用药作对比的重点之一即是在降幅基本相同的情况下，是使用大剂量他汀还是常规／小剂量他汀＋依折麦布？
第一，联合治疗更适合中国人群。首先中国人群不适合选择强化他汀方案，原因在于亚洲人群不同于欧美人群。2013年ACC/AHA指南就明确表示，高强度他汀疗法不适用于亚裔人群；其次临床医师要关注副反应问题，中国人群对他汀的敏感性较高，容易出现副反应。比如HPS2研究，中国人群出现的不良反应比例显著高于欧洲人群，他汀合用烟酸的中国患者肌病发生率是欧洲患者的十倍。他汀的副反应与其剂量成正比，任何一类他汀都逃不过这一定律。所以从安全性来看，大剂量他汀也不适合中国人群。第二，联合治疗是通过抑制胆固醇合成和吸收两个不同机制降胆固醇，达到效果最大化。以依折麦布联合他汀为例，与他汀单药相比，这种联合完全不会增加副反应。依折麦布主要集中分布在肠道，进入到血液和肝脏很少，这就提高了他汀的安全性。所以本人不会选择高强度他汀治疗方案，而是选择常规／小剂量他汀＋依折麦布。比如有位患者出现背痛（CK正常），不能耐受而自行停药。我将患者正在服用的他汀剂量减到1／4，再加依折麦布，之后患者背痛症状消失，且LDL-C水平也控制得很理想。
图1. 不同强度降脂的他汀推荐（Masana L, et al. Atherosclerosis 2015, 240: 161-162.）
因此，在降幅相近且要达到50％以上降幅的情况下，我会选择他汀联合依折麦布。对于有些患者服用常规剂量他汀仍会出现不能耐受的副反应，可减少他汀剂量再联合依折麦布，不失为适宜的治疗策略，而且患者的接受度也较高。
指南中其他方面的内容，如血脂检测、血脂合适水平和异常切点等对血脂患者的临床管理也有重要意义。血脂检测的基本项目与上版指南比较无大改动，但内容压缩整合。另外值得一提的是，指南中对中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常切点的推荐主要基于赵冬等教授多项中国的长期观察性研究数据，甚至包括了长达二十年的随访研究数据。此外，血脂异常分层标准与ASCVD危险分层紧密结合，其中LDL-C＜100 mg/dl作为一级预防人群血脂的理想水平也是一创新点，将促进ASCVD一级预防的胆固醇水平控制，给予临床医师更具弹性的治疗方案。
医师简介:陆国平
上海交通大学医学院附属瑞金医院
主任医师、教授、博士生导师
现任上海交通大学附属瑞金医院北院心内科主任。兼任中华医学会心血管病学分会动脉硬化冠心病学组委员，卫计委心血管病防治中心专家委员，国家继续教育项目评审专家，上海市医学会心血管病专业委员会副主委，血脂-动脉粥样硬化学组组长，上海市药监局药品审评咨询专家，上海市医疗事故鉴定委员会专家组成员，《中华心血管病杂志》等期刊编委。在国内外发表文章近100余篇。
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#防治指南#
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#血脂异常#
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很好，不错的指南资料，值得拥有值得收藏，值得探究。给自己学习探究提供方便。点个赞！
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学习了，努力完成目标
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中国应该有自己的标准
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非常好，学习了
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好资料，大家学习下
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讲的真好，学习了
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这个很干货
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学习了，血脂高是很多慢病的危险因素。而不同种族应有不同对策才是。
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