NEJM：拉尔森手法或可减轻气管拔管后喉痉挛
2014-04-10 sd3212 dxy
拉尔森手法视频简介喉痉挛是气管插管拔管后常见的一种并发症，可采用拉尔森手法进行治疗。它是一个简单的操作手法，其主要步骤是用手指力压双侧的喉痉挛切迹。要进行该项操作，首先需找到位于双侧耳垂后部、颞骨乳突和下颌骨升支之间的喉痉挛切迹。然后使用中指向头侧方向紧压该切迹，用适当的力量推顶下颌可与该方法结合应用。在2014年1月16日，NEJM上发表了Ortega博士等制作的气管拔管临床医学视频回顾，视
拉尔森手法视频简介
喉痉挛是气管插管拔管后常见的一种并发症，可采用拉尔森手法进行治疗。它是一个简单的操作手法，其主要步骤是用手指力压双侧的喉痉挛切迹。要进行该项操作，首先需找到位于双侧耳垂后部、颞骨乳突和下颌骨升支之间的喉痉挛切迹。然后使用中指向头侧方向紧压该切迹，用适当的力量推顶下颌可与该方法结合应用。
读者来信
来自以色列耶路撒冷市哈达萨希伯来大学医学中心的Avidan博士致信认为，虽然静脉注射利多卡因可以抑制由气管插管所引起的咳嗽，但Ortega博士等在视频中有关局部麻醉剂常被用于咳嗽治疗的陈述，可能会导致人们产生所有局部麻醉药都可以这样应用的错觉。
来信认为，静脉使用利多卡因之外的局部麻醉剂来预防咳嗽，可能会导致致命的中枢神经系统毒性和心脏毒性，应绝对避免。同时，使用一个可提供机械通气的装置来代替该视频第一幅图里只能增加供氧的氧气面罩，并且在环甲膜切开术之前，先试行可视插管设备或许更为妥当。
来自伊朗大不里士医科大学的Golzari博士等致信表示，原文声称有喉头水肿的患者在拔管后可能会出现延迟性气道阻塞，对此他们认为，对于具有气道水肿高风险的患者，在拔管前应先进行漏气试验、肉眼观察及影像学检查，并将其作为评估患者拔管风险的基石。
漏气试验不需使用额外设备，常被用于在固定气囊放气后，确定气管套管与气管壁之间是否有气体泄漏。通常较低的泄漏量与上气道阻塞风险的增加相关，此时需使用柔性纤维支气管镜评估患者气道阻塞的可能原因。
喉痉挛也是拔管后常见的并发症。在喉痉挛发生后，除了药物治疗和正压通气治疗外，Golzari博士等认为，还应考虑选用拉尔森手法（Larson maneuver）。拉尔森手法是一种简单的操作手法（见视频），即使是没有经验的医务人员也很容易掌握，特别是在药物或设备使用不便时尤其有用。该手法主要是使用手指力压位于双侧下颌骨和乳突间的喉痉挛切迹进行操作。
来自美国北卡罗来纳州威克森林大学医学院的Royster博士等在信中对拔管前使用气管导管进行常规气管内吸痰这一说法提出了质疑，因为这一做法对于在麻醉状态下接受短暂治疗操作的患者并无必要，而且还可能导致气管粘膜损伤。
但气管套管的确可以为人们提供一条进入肺部的路径。对于气管插管时间延长、半卧位、以及咳嗽不充分和患有慢性肺疾病的患者而言，通过该路径及时吸出呼吸道内的慢性分泌物还是很重要的。
Royster博士等认为，应尽量避免患者在带有气管插管的情况下猛然屈身和咳嗽，因为这样可能会损伤声带和杓状软骨，并导致喉头水肿。而在拔管前静脉注射利多卡因对咳嗽有预防作用。
经气管或口腔吸痰很难吸到气管插管气囊上方及患者声带下方集聚的分泌物。而在吸气末气道正压状态下拔管可使这些分泌物被释放出来。因此，拔管时常规将这些分泌物从口咽部吸出，可预防其被误吸入肺内以及可能导致的气道阻塞或喉痉挛。
作者回复
针对上述来信，视频的作者、美国马萨诸塞州波士顿医学中心的Ortega博士给出了以下答复：
1、气管拔管在很多不同的临床情况下均可遇到，从短暂的外科手术，到危重病人长达数周的气管插管，不能一概而论。
2、利多卡因是拔管时常用的备选药物，可经静脉或局部给药，甚至还常被注入气管插管的气囊内，并通过气囊扩散以达到气管麻醉的效果。但其他局部麻醉剂也常被用于气道麻醉，以减少咳嗽反射。
3、对于原视频文章第一幅图里的面罩，Ortega博士同意如果将其改为一个可提供正压通气的面罩会更有益。
4、可视插管装置等许多工具都有助于气道管理。然而，当所有工具都不成功，且不能为患者实施机械通气和再插管时，就应使用手术方法为其紧急开通气道。
5、拔管前进行气道漏气试验并不可靠，因为在有些病例（特别是儿童患者）中，即使无漏气也不妨碍为其拔管。
6、1998年提出的拉尔森手法可能是一种有价值的临床技术，但其并没有得到广泛的验证或应用。
7、同意在拔管时不必常规吸痰，以及过度吸痰可能会造成患者气管和口咽粘膜损伤的观点，后者在吸引压力不恰当时尤其如此。
8、拔管前应避免猛然屈身和咳嗽，因为此类动作不仅可引起喉损伤，还可能造成外科伤口裂开、颅内压和眼内压增高、颈椎损伤以及其它难以预料的后果。所以，猛然屈身和咳嗽一直是麻醉医师所面临的巨大挑战，也是他们一直在努力避免的问题。
9、在拔管期间使用正压通气和供氧是有益的，可以最大限度地促进肺泡复原并减少气管内管周围分泌物的误吸，但并非所有的拔管操作都必须使用正压通气。
原始出处：
Rafael Ortega, Christopher Connor, Gerardo Rodriguez,and Caresse Spencer. Endotracheal Extubation.N Engl J Med 2014; 370:e4January 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMvcm1300964
Endotracheal Extubation.N Engl J Med 2014; 370:1266-1268March 27, 2014DOI: 10.1056/NEJMc1401725
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