盘点：冠心病2016年相关指南更新及共识（二）
2016-09-27 MedSci MedSci原创
冠心病是全球常见病、多发病，严重危害人类健康和生存质量。尽管近年来心血管疾病的诊疗方法已取得突飞猛进的发展，但其死亡率仍占全世界总疾病死亡率的30%，远远超过癌症等其他疾病，预计到2030年由心血管疾病造成的花费将达到10440亿美元。这里小M整理了今年以来冠心病方面的指南与共识与大家分享，与大家分享。（冠心病2016年相关指南更新及共识（一））【1】2016 高龄老年冠心病诊治中国专家共识稳
冠心病是全球常见病、多发病，严重危害人类健康和生存质量。尽管近年来心血管疾病的诊疗方法已取得突飞猛进的发展，但其死亡率仍占全世界总疾病死亡率的30%，远远超过癌症等其他疾病，预计到2030年由心血管疾病造成的花费将达到10440亿美元。这里小M整理了今年以来冠心病方面的指南与共识与大家分享，与大家分享。（冠心病2016年相关指南更新及共识（一））
【1】2016 高龄老年冠心病诊治中国专家共识
稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌需氧和(或)供氧不匹配，与缺血或低氧有关，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，但也可呈自发性发作。临床表现包括劳力性心绞痛、血管痉挛所致静息性心绞痛、无症状性心绞痛、缺血性心肌病等。
诊断措施选择
1．心电图：普通心电图是稳定性冠心病诊断中的首选项目，但对阴性结果的判读应慎重，因为有可能合并其他问题造成心电图对缺血反应不敏感，与症状相关的心电图动态改变有助于诊断。24h动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。
2．负荷试验：负荷试验包括平板运动心电图和药物负荷超声心动图、心肌核素等。在稳定性冠心病中，高龄人群行运动负荷心电图及负荷影像等检查困难较大，因为肌肉力量不足等问题，常会造成假阴性；而因为合并存在既往心肌梗死或左心室肥厚等问题，假阳性也比较常见。虽然年龄不是运动负荷试验的绝对禁忌证，但80岁及以上患者原则上不建议做运动负荷试验。如果确有必要，建议行药物负荷试验，如腺苷负荷心肌核素，但检查过程中应密切监测患者的症状、体征及心电图变化。负荷试验亦可提供预后信息，负荷试验阴性提示1年预后良好。
3．冠状动脉CT：适应证：(1)冠心病诊断；(2)经皮冠状动脉介入(PCI)术前及术后评价；(3)冠状动脉旁路移植(CABG)术评价；(4)非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价；(5)电生理射频消融术前诊断；(6)心肌病的鉴别诊断。（指南详见）
【2】2016 心理应激导致稳定性冠心病患者心肌缺血的诊断与治疗专家共识
大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI）。MSIMI除影响患者生活质量外，还会导致临床预后恶化，死亡风险增加。
目前，虽对于MSIMI的认识日趋完善，但其相关诊疗尚不规范，临床工作中误诊、漏诊率较高。至今我国尚未发布过有关稳定性冠心病患者MSIMI诊疗的指导性建议，根据现有研究进展、荟萃分析及国外相关指南，心血管科、精神心理科、中医科及影像科等多个学科的中国专家针对稳定性冠心病患者MSIMI的定义、流行病学、危险因素、发病机制、诊断与治疗等方面进行了论述，为进一步指导临床医师对MSIMI的识别、诊断与治疗，制定本共识。 （指南详见）
【3】2016 稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识
根据2013年欧洲稳定性冠心病诊断和治疗指南定义，稳定性冠心病包括慢性稳定劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛 。
心脏康复是全面、全程的医学管理、服务和关爱，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠指导）和戒烟处方。有效的药物治疗是冠心病治疗的基石。实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效剂量、控制危险因素达标、主动管理药物的相互作用和不良反应，提升治疗依从性，探索临床药师参与到心脏康复团队参与药事服务的机制和模式，通过药物处方管理不仅可实现药物最大疗效，同时体现医疗服务内涵。
因此，中国康复医学会心脏康复专业委员会组织心血管预防和康复专家，撰写本共识，介绍药物处方管理需考虑的问题。（指南详见）
【4】2016 稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识
稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。
动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。
因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。
本共识借鉴欧美指南并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。（指南详见）
【5】2016 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识
近年来，冠心病等心血管疾病成为我国的首位死因，严重威胁人民的健康。《中国心血管病报告2014》显示，我国心脑血管疾病现患人数为 2.9 亿，其中心肌梗死患者 250 万，心血管患病率处于持续上升阶段。2008 年中国卫生服务调查研究结果显示，城市地区缺血性心脏病的患病率为 15.9‰，农村地区为 4.8‰，城乡合计为 7.7‰，较 2003 年第三次调查结果大幅度升高。2002 年 ~ 2013 年间冠心病死亡率和急性心肌梗死（AMI）死亡率总体均呈上升态势，可见我国冠心病管理形势仍然严峻。
从 2007 版《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》颁布到今天，不断有临床研究证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。荟萃分析也显示，ACEI 能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，是冠心病预防和治疗的重要药物之一。
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