手术技巧：一种锁骨远端Ⅱ型骨折固定方法

锁骨远端骨折占所有锁骨骨折的10%–30%，锁骨远端骨折不愈合率达40%，延迟愈合率高达75%。Neer和Craig依据骨折与喙锁韧带及肩锁关节的关系将锁骨远端骨折分为三型。其中I、Ⅲ型属于稳定型骨折，治疗上已较明确，保守治疗。

相对不稳定的Ⅱ型骨折，手术治疗已证实为可行办法。因锁骨近端变形力与远端小骨折块限制固定强度，使得手术固定具有一定难度。文献报道很多固定方法，临床结果、术后并发症及翻修率不一。美国学者Peter S介绍一种固定Ⅱ型锁骨远端骨折新方法，发表在近期的J Orthop Trauma上。现编译如下，以供大家参考学习。

所需要固定材料:锁骨远端锁定接骨板、suture-button（钛质的）。

第1步：肌间沟神经阻滞麻醉后取沙滩椅位，沿皮纹取纵向切口自锁骨上到喙突，长约5cm，皮瓣厚度至深筋膜；肩锁关节上插入腰椎穿刺针，以免损伤肩锁关节；三角斜方肌筋膜沿锁骨长轴切开，暴露骨折端；剥离锁骨上三角肌前束附着部，以能触及喙突基底。

第2步：外展上肢，按压锁骨近端临时复位骨折；放置钢板合适位置并保证喙突上方处预留一孔，钢板近端上一枚3.5 mm普通双皮质螺钉固定，远端暂不固定（如图1）。

图1

第3步：牵开器牵开两侧，注意保护神经血管，如腋神经、血管，肌皮神经、臂丛神经外侧束等；2.4 mm导针通过预留孔自锁骨上打入喙突基底，再4 mm空心钻沿导针钻入锁骨与喙突基底部，取出导针，一根软线（flexible wire）自喙突基底部穿过，空心钻引导suture-button（如图2）穿过骨隧道，确保悬吊小钢板在喙突基底部固定可靠，纽扣位于钢板上。

图2

第4步：安放suture-button可靠位置后，再次通过上肢外展、挤压内侧锁骨复位，牵拉收紧suture-button，使得纽扣紧贴钢板表面，透视见复位满意，打5个结固定suture-button（如图3）。

图3

第5步：复位钳维持下远端骨折块锁定钉固定，剩余内侧螺孔打打入普通皮质螺钉（如图4），再次透视满意后常规方法关闭切口。

图4

术后悬吊制动6周，不允许主动活动上臂；术后2周开始被动活动包括前伸、外旋等；术后6周后限制负重（5 磅)直到12周，期间视骨折愈合情况决定主动运动。

作者采用上述方法治疗6 例锁骨远端Ⅱ型骨折，平均骨折愈合9.6 周（8.4–11.6周），电话平均随访15.6 月，ASES、SANE、PSS评分均在95分以上，此外患者自觉肩部运动无影响；无一例患者出现术中、术后并发症。

仅1例患者因内固定疼痛但无后遗症要求取出内固定，2例患者有内固定疼痛，但不足以取出内固定；术后50%患者（3例）出现睡觉有些困难，但全部患者恢复术前工作。（如图5）

图5 28岁男性 患者术前，术后及术后12周X片

作者认为该固定手段可实现动态固定，而不用担心锁骨切割suture-button，此外无需常规取出内固定物，避免二次手术。