手术麻醉典型病例：肝母细胞瘤手术
2017-05-02 张建敏 《小儿手术麻醉典型病例精选》
一般情况患儿，男，1岁2个月，体重13kg。患儿于入院前3个月因食欲缺乏至当地医院就诊，结合临床症状、体格检查和相关检查结果（B超和CT），考虑为肝脏肿瘤。我院门诊B超提示肝母细胞瘤，大小约为12.1cm×9.3cm×13.6cm，甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）结果为1 422 100ng/ml，临床诊断为肝母细胞瘤。予长春新碱1mg 1天，氟尿嘧啶15mg 5天，顺铂10mg 5
一般情况
患儿，男，1岁2个月，体重13kg。患儿于入院前3个月因食欲缺乏至当地医院就诊，结合临床症状、体格检查和相关检查结果（B超和CT），考虑为肝脏肿瘤。我院门诊B超提示肝母细胞瘤，大小约为12.1cm×9.3cm×13.6cm，甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）结果为1 422 100ng/ml，临床诊断为肝母细胞瘤。予长春新碱1mg 1天，氟尿嘧啶15mg 5天，顺铂10mg 5天化疗，待4个疗程后进行评价，B超及CT结果均提示瘤体缩小，大小约为5.1cm× 5.3cm×5.8cm，AFP结果为68.65ng/ml。为行手术治疗收入院。入院体格检查：神志清，一般状态可，口唇、面色无苍白，皮肤弹性好，皮下脂肪饱满。腹外形膨隆，未及明确肿物，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3 次/分。血生化：总蛋白（TP）52.9g/L，谷草转氨酶（AST）640.0U/L，谷丙转氨酶（ALT）451.0U/L，CK 556.0U/L，乳酸脱氢酶（LDH）434.0U/L。余化验检查大致正常。予常规术前检查，除外手术禁忌，备血，做好术前准备，于入院后第二天行手术。
麻醉过程
术前于病房行胃肠减压，入室常规监护后行麻醉诱导，静脉给予阿托品0.1mg，甲强龙10mg，芬太尼25μg，丙泊酚40mg，罗库溴铵10mg，待睫毛反射消失，托下颌无体动时，置入带囊4.0mm（ID）气管导管，插管深度12cm，听诊双肺呼吸音对称后固定气管导管，氧流量设为2L/min。机械通气设置VT 120ml，RR 22次/分，控制PETCO2在35～45mmHg范围内，I∶E= 1∶1.5。另予静脉泵入丙泊酚8mg/（kg/h）及瑞芬太尼0.3μg/（kg？min），维持麻醉深度。后行桡动脉穿刺置管测压，术中持续监测BP变化，指导麻醉深度控制及输血输液。开放颈外静脉通路，以备术中快速大量输液需要。手术时间共6小时，麻醉时间7小时，出血10ml，术中补充病房带入液20ml，复方乳酸山梨醇溶液700ml，羟乙基淀粉溶液150m l。共进行动脉血气检查（arterial blood gases，ABGs）2次，Hb术毕时测大于8g/L，故未给予输血治疗，使用5% NaHCO3溶液25ml，纠正酸中毒。术毕前15分钟停止丙泊酚泵入，降低瑞芬太尼输注速度为0.1μg/（kg？h）于皮内缝合结束后停止。约5分钟后患儿自主呼吸恢复，吸痰时存在呛咳反射，待VT达到100ml，RR到达25次/分时，脱氧3分钟，观察SpO2可维持在98%。后充分吸氧、吸除气管及口腔内分泌物，拔除气管导管。患儿睁眼，有自主体动，哭声有力，SpO2维持好，送入PACU。患儿在恢复室中停留大约30分钟，神志清，言语清晰，镇静评分合格，安返病房。术后第二天访视患儿，一般情况可，体温最高37.3℃，生命体征平稳，无头痛、恶心、呕吐，无腹痛腹胀，已排气、排便。术后对症支持治疗，患儿恢复良好，第7天出院。
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