如何预防和治疗抗肿瘤治疗引起的口腔黏膜炎?

2022-06-24 肿瘤新前沿 网络

抗肿瘤治疗引起的口腔黏膜炎不容小觑!

​急性口腔黏膜炎指患者在进行放疗、化疗、靶向、免疫等抗肿瘤治疗时出现的口腔黏膜炎(oralmucositis,OM)。

 

一、分类

 

化疗相关性口腔黏膜炎,又称化疗诱发性口腔黏膜炎(CTOM),是化疗时最常见的口腔并发症,通常于化疗开始后4~7天内发生,10~14天时达到高峰。

 

放疗相关性口腔黏膜炎(RTOM),则是指放射治疗所导致的口腔黏膜的炎症或溃疡性病变。

 

放、化疗引起的OM,主要表现为口腔黏膜充血、红斑、水肿、糜烂以及不同程度的溃疡等,患者往往表现为局部疼痛、进食困难、口干以及味觉障碍等。 

 

分子靶向药物和免疫治疗所引起的OM有所不同,病变常较弥散、范围较大且界限不清,覆盖有由纤维蛋白、改变的白细胞和上皮碎片组成的假膜,且往往合并真菌感染,严重地影响着患者的生活质量,可能导致药物剂量调整或者治疗中止。 

 

在分子靶向药物中,表皮生长因子受体⁃酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)在临床上广泛应用,其引起的OM,常在用药开始第13~19天出现,表现为口腔黏膜出现红斑、水肿和糜烂,进而形成点状或者片状溃疡,可波及上下唇、双颊、舌头以及口底黏膜;黏膜溃疡表面覆以伪膜、渗血,引起疼痛、吞咽困难和味觉异常等。 

 

目前认为,第二代EGFR-TKI阿法替尼OM的发生率比第一代和第三代EGFR-TKI要高。

 

二、风险分级

 

 

三、口腔日常护理

 

 

四、其他预防措施

 

 

五、诊断分级

 

 

六、非药物治疗

 

(1)一旦发生口腔损伤,应教育和支持患者持续进行口腔护理;≥3级OM患者应加强对口腔的监测。

 

(2)每天进餐后,即刻进行口腔清洁,使用小头、软毛的牙刷,刺激性小的牙膏;≥3级OM患者,还需要护理人员协助进行被动口腔清洁,完成口腔基础护理,2~3次/日。 

 

(3)增加盐水漱口次数,以保持口腔表面清洁和湿润。 

 

(4)应评估饮食要求,进食少渣、滑润的食物,避免食用不合适的食物(酸、烫、辛辣食物),应忌烟酒,以防止和减少对口腔黏膜的刺激。 

 

(5)应监测吞咽问题、营养不良和体重减轻,并为患者提供支持和建议。应评估食物粘稠度,对食物强化和摄入方法进行调整,并且注意患者教育和提供指导。可以考虑使用膳食补充剂型饮料,经皮内镜下胃造口喂养,放射指导下的胃造口术或鼻胃管喂养。对于≥3级OM患者,应请临床营养师协助制定个性化膳食,摄入流食或半流 食,防止呛咳,必要时实施肠外营养治疗。 

 

(6)应评估液体摄入,持续监测缓解疼痛的给药途径。≥3级OM患者,需加强监测,并且动态评估疼痛管理的效果以及任何潜在的副作用,包括患者的恐惧和担忧。

 

(7)使用低能量激光治疗照射口腔溃疡处,5天/周,以加速溃疡愈合。

 

(8)对于≥3级OM患者,可与主诊医师进行沟通,考虑停用或降低化疗和分子靶向药物的剂量强度或密度。

 

七、药物治疗

 

1、黏膜保护剂 :

 

目前临床使用的黏膜保护剂,主要有口腔凝胶、口腔溃疡防护剂、自由基清除剂、必需氨基酸及过饱和钙磷酸盐等。 

 

口腔凝胶(益普舒),为进口的即用型、便携式制剂,是一种基于脂质类的不含防腐剂的液体,喷涂接触到口腔黏膜时能够自动聚集排列,5分钟内即迅速地形成一层保护膜,覆盖口腔溃疡面,起到明显的止痛作用,且可通过减少溃疡面的刺激,改善进食,促进创面愈合。  

 

一项RCT表明口腔溃疡防护剂(利膜平)防治RTOM,能够有效抑制鼻咽癌放化疗所致口腔黏膜损伤的进展,缩短口腔黏膜愈合时间以及缓解疼痛(P<0.05)。

 

另一项Meta分析纳入30项用氨磷汀处理口腔黏膜炎的研究,其中有16项研究数据显示氨磷汀可以减轻OM的严重程度,还有10项研究未能显示相应的获益,另外4项研究未得出明确结论。 

 

2、镇痛剂 :

 

OM患者的溃疡疼痛,往往影响其进食和营养, 可在进食前使用2%的利多卡 因、0.5%~1%普鲁卡因溶液、利多卡因凝胶或苯佐卡因糊剂,喷涂于溃疡处。 

 

益普舒等黏膜保护剂也可用于缓解口腔疼痛。对口腔疼痛对于≥3级OM患者,可以结合患者具体情况,考虑使用全身止痛药和抗焦虑药,比如吗啡、芬太尼以及多虑平等。使用全身镇痛剂时,应考虑采取最佳给药途径及其剂量,如皮下/静脉镇痛(阿片类药物)或透皮贴剂。

 

3、糖皮质激素 :

 

局部使用糖皮质激素类药物,可以减轻黏膜水肿,抑制炎症反应,缓解患者的症状,但是不宜长期使用,因有增加口腔真菌感染的风险。含有地塞米松的凝胶可用于口疮病变;使用0.1%曲安奈德口内膏涂布于溃疡处,3次/日,可促进愈合。 

 

4、抗感染治疗 :

 

观察口腔是否发生多重(细菌、真菌以及病毒)感染;如有需要,应给予局部或全身抗感染治疗。 

 

抗真菌漱口水,可用于念珠菌感染。 

 

防治细菌感染,可局部使用抗生素类漱口液,如新唑漱口液、制霉菌素片联合碳酸氢钠溶液等。

 

一项RCT观察了78例中晚期结肠癌化疗后口腔溃疡患者,治疗组给予配制的混合漱口液(生理盐水500ml、利多卡因200mg、庆大霉素16万U和地塞米松10mg),而对照组给予口泰漱口液含漱治疗。结果观察到治疗组的口腔溃疡分级低、疼痛轻和口腔菌落数少,且治愈时间短于对照组。 

 

另一项RCT表明采用氟康唑漱口液治疗肿瘤化疗所致口腔溃疡疗效明显。 

 

另一项RCT应用曲安奈德口腔乳膏治疗化疗后口腔溃疡,对照组使用生理盐水、利多卡因及庆大霉素混合液含漱,结果显示曲安奈德乳膏的治疗疗效显著。 

 

5、唾液替代品 

 

如果有口腔黏膜干燥、不适,可以使用人工唾液或者口腔湿润凝胶。 

 

6、口腔护理液 

 

多项国际指南积极推荐采用苄达明口腔漱液 ,用于减轻喉咙或口腔炎症相关的疼痛。 

 

苄达明口腔漱液能迅速和暂时地舒缓口腔或咽喉疼痛。通常成人剂量不低于15 ml(1汤匙),每天含漱3~4次;液体应与炎症区接触至少30秒,然后吐出。对于RTOM,应在进行放疗前一天开始使用,并在整个治疗期间及治疗后继续使用,直至OM痊愈或明显改善。 

 

谢宁等报道,纳入因接受放疗导致RTOM的鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者,分别给予双氯芬酸含漱液或复方硼酸含漱液治疗,结果表明双氯芬酸含漱液能有效地缓解和消除放射性口腔黏膜炎引起的疼痛,疗效维持长于复方硼酸含漱液(P<0.05)。 

 

对于甲氨蝶呤所导致的OM,临床上可以采用四氢叶酸钙配制含漱液漱口。 

 

7、细胞因子 

 

已有临床报道某些细胞因子可用于治疗OM,如粒细胞⁃巨噬细胞刺激因子、重组人表皮生长因子和白介素⁃11等。 

 

有研究将GM⁃CSF用于治疗OM,但也有研究认为GM-CSF治疗RTOM与常规漱口水无异。鉴于有关研究的不一致性,在本专家共识中,不推荐GM⁃CSF用于治疗OM。

 

吴红革等报道一项RCT研究,纳入的头颈部肿瘤放射治疗患者分别接受金因肽口腔喷雾或安慰剂治疗,结果显示金因肽可以显著降低急性RTOM的发生率及反应级别。 

 

2018年,一项临床研究纳入在放疗期间均接受白介素⁃11 治疗的RTOM患者,结果显示与治疗前相比,白介素⁃11治疗后口腔黏膜损伤及疼痛状况明显好转(P<0.05)。 

 

8、中药制剂

 

已有多项研究显示现代中药复方制剂,包括双花百合片、口炎清颗粒和康复新液等,均在一定程度上降低OM的严重程度和缓解疼痛 。 

 

9、天然药物

 

蜂蜜可用作OM的辅助治疗,可以缓解相关疼痛。在放、化疗前和/或后,可以使用纯天然花蜜,直接涂抹于口腔或者将其稀释后漱口,每天3次,至少干预7天。

 

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