基础必备丨急性腹泻的诊治,这三张图说清楚了!

2021-11-25 陈飞帆 纷飞之翼之住院医师学习笔记

一学就会!

1、概述

(1)急性腹泻定义

  • 次数≥3次/天,总量>250g,时间≤2周
  • 性状:稀便、水样便、黏液便、脓血便或血样便
  • 伴随:恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状

(2)病因及流行病学 

  • 感染性腹泻一般为散发,偶有暴发报告。病原体包括细菌、病毒、寄生虫和真菌等
    • 霍乱:甲类传染病
    • 菌痢、阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒:乙类传染病
    • 其他感染性腹泻:丙类传染病

(3)常见病因

  • 细菌、病毒、寄生虫

     

图片

  • 特殊感染性腹泻

    • 抗生素相关性腹泻(AAD)

      • 见于长期大量使用广谱抗菌药物者

      • 使用抗菌药物后5-10d发病

      • 常见病原

        • 艰难梭菌(CDI):20-30%

        • 产气荚膜梭菌、金葡、克雷伯菌、白念

        • 肠道机会菌(变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等)

    • 医院获得性腹泻

      • 以腹泻为主

      • 常见病原:大肠埃希菌、金葡、肠球菌、铜绿,白念、变形杆菌、克雷伯菌、沙门菌。

      • 多为多重耐药菌,多自于交叉感染、肠道内源性感染

      • 医院获得性腹泻的发生率为12-32%,其中有近20%为CDI

         

    • 免疫缺陷相关腹泻:

      • 免疫缺陷人群易发生感染性腹泻

      • 不易治愈,易发展为慢性腹泻

      • 如HIV相关腹泻、老年人腹泻等

2、诊断及鉴别

(1)临床诊断

图片

 

(2)实验室诊断

  • 粪便常规

    • 肉眼观:水样便、粘液脓血便等

    • 光学显微镜高倍视野:

      • 急性细菌腹泻:多个RBC、大量脓细胞、WBC≥15/高倍视野

      • 虫卵、滋养体、包囊和卵囊

  • 乳铁蛋白和钙卫蛋白

    • 乳铁蛋白

      • 中性粒细胞颗粒中具有杀菌活性的单体糖蛋白

      • 粪便中含量升高,提示结肠炎性反应

    • 钙卫蛋白

      • 中性粒细胞和巨噬细胞中的一种含钙蛋白

      • 与粪便中WBC呈正比,结肠炎性反应指标

    • 鉴别肠道炎性病变与功能性变,不能区分感染性腹泻病与IBD

  • 粪便细菌培养

    • 疑似霍乱患者,腹泻标本检测霍乱弧菌

    • 发热或脓血便患者,腹泻标本分离病原体并做药物敏感试验

  • 血清免疫学诊断

    • 协助病原学诊断,临床应用价值有限

  • 分子生物学诊断

    • 粪便提取物检测病毒特异性基因

(3)病情评估

  • 脱水评估

    • 无脱水:意识正常,无眼球凹陷,皮肤弹性好,无口干
    • 轻度脱水:脉搏加快,烦躁,眼球凹陷,皮肤弹性差,口干
    • 严重脱水:血压下降或休克,嗜睡或倦怠,眼球凹陷,皮肤皱
      褶试验2s不恢复,少尿或无尿
  • 电解质紊乱

    • 伴呕吐者:低氯、低钾性碱中毒
    • 伴低血压或休克:代谢性酸中毒
  • 肾损伤

    • EHEC(出血性)可致HUS(溶血性尿毒综合征)
      • 主要表现:微血管病性溶贫、AKI、PLT↓
      • EHEC感染,使用抗菌药易诱发或加重HUS

(4)鉴别诊断

 

图片

 

(5)特殊感染性腹泻鉴别

  • ADD

     

    • CDI最常见,40%伴外周血WBC增加,76%伴低Alb血症,50%见粪便伪膜
      • 通过血清检测(CDAB)、EIA(酶联免疫分析技术)、细胞毒性试验、PCR法检测A和B毒素
    • 分型
      • 轻型:稀便2-3次/天,持续时间短,无中毒症状
      • 中型:明显肠道菌群失调,腹泻次数较多
      • 重型:大量水样泻,腹泻可达30次/天
        • 伪膜性结肠炎:可排出斑片状伪膜,伴发热、腹部不适、里急后重,少数极严重者可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白血症、脓毒血症等,甚至中毒性巨结肠、肠穿孔
  • 急性血性腹泻

    • 50岁以下要注意排除IBD
    • 50岁以上要考虑憩室炎、缺血性肠炎和恶性肿瘤
    • 某些病原体(EHEC、溶组织内阿米巴)感染后表现为血样便
    • 注意用药史(非甾体类抗炎药、抗凝药、糖皮质激素等)
    • 可通过粪便检查、肠镜明确
  • 老年人急性腹泻

    • 发病率为14.2%
    • 注意药物相关性腹泻(药物不良反应引起)
    • 需鉴别非感染性腹泻:IBS、CA、肠道血管病变等
  • 旅行者腹泻

    • 病原体
      • 细菌较多,ETEC最常见,其次为沙门菌、弯曲菌和志贺菌
      • 轮状病毒、贾第虫也是常见病原体
    • 腹泻:到达旅行地后4-14d,水样泻多见,少见血性或脓血性腹泻
    • 粪便常规可提供病原学线索,但对病毒性腹泻病无价值
    • 发热、结肠炎表现时应做粪便培养

3、治疗

(1)饮食治疗 

  • 多饮运动饮料、进食苏打饼干、酸奶、肉汤等,少食多餐
  • 避免进食罐装果汁等高渗性液体,以防腹泻加重
  • 避免牛奶摄入,部分患者因腹泻发生一过性乳糖酶缺乏
  • 一般不需要禁食,呕吐严重患者需禁食,口服补液疗法或静脉补液开始后4h内应恢复进食

(2)补液治疗 

  • 轻度脱水、无脱水患者:正常饮水+ORT(口服补液治疗)
    • ORS(口服补液盐)
      • 间断、少量、多次饮用
      • 口服剂量:(累计丢失量+继续丢失量)*(1.5~2)
        • 常规用法:一袋+500ml温水,3000ml/d至腹泻停止
      • 低渗ORS比标准ORS疗效相当,但安全性更好
      • 禁用:少尿无尿、严重呕吐腹泻、肠梗阻、肠麻痹及肠穿孔
  • 水样泻、脱水患者应积极补液治疗,尤其是霍乱流行地区
    • 静脉补液指征:
      • 频繁呕吐,不能进食或饮水者
      • 高热等中毒表现,伴意识障碍
      • 严重脱水,循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者
      • 不适于口服补液治疗者
    • 静脉补液量、成分、时间应根据病情决定
    • 原则:先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾

(3)止泻治疗

 

图片

 

(4)抗感染治疗

  • 应用原则

    • 急性水样泻,不常规使用(排除霍乱后,多为病毒性或产肠毒素性细菌感染)
    • 轻中度腹泻患者一般不用抗菌药物
    • EHEC抗感染应慎重
      • 出血性肠炎为自限性疾病
      • 抗菌药可能增加志贺样毒素,增加HUS发生率
      • 避免使用肾毒性抗菌药,如氨基糖苷类
    • 抗感染指征
      • 发热伴有黏液脓血便的急性腹泻
      • 持续志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染
      • 感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者
      • 中、重度的旅行者腹泻患者
  • 药物选择

    • 使用抗菌药物前应首先行粪便细菌培养,经验性抗菌治疗可以缩短1-2d病程
    • 喹诺酮类为首选,复方磺胺甲唑为次选
      • (氟哌酸)诺氟沙星 400mg bid po *3~5d
      • (可乐必妥)左氧氟沙星 500mg qd po *3~5d
      • 复方磺胺甲唑(磺胺甲噁唑0.4g/甲氧苄啶80mg)1co bid po
    • 药敏大环内酯类敏感
      • (希舒美)阿奇霉素 500mg qd po,48h后未见好转,考虑换药
    • 利福昔明
      • 广谱、不被肠道吸收的抗菌药物
      • G+(金葡、表葡、粪球)、G-(沙门菌、大肠埃希菌、志贺菌属、耶尔森菌、变形杆菌属、艰难梭菌、拟杆菌)均有较高抗菌活性
      • 口服不吸收,肠道内浓度高,不良反应较少
  • CDI治疗

    • 停止抗菌药,不能停用者改用与CDI相关性较小药物(氨苄西林、磺胺类、红霉素、四环素、第一代头孢等)
    • 避免使用抗动力药(洛哌丁胺)可能增加发生中毒性巨结肠的风险
    • 轻型CDI首选甲硝唑
      • 500mg tid po*10~14d
    • 重型CDI或甲硝唑治疗5-7d失败选用万古霉素
      • 125mg qid po
    • 合并肠梗阻、中毒性巨结肠、严重腹胀:万古+甲硝唑
      • 万古霉素:500mg qid po或500mg+100mlNS 灌肠 q6h
      • 甲硝唑:500mg q8h ivgtt
  • 病毒性腹泻

    • 一般不用抗病毒药物和抗菌药物
    • 硝唑尼特对病毒性腹泻有一定治疗作用
  • 寄生虫感染

    • 贾第虫
      • 替硝唑2g qd po或甲硝唑200mg tid po *5d
    • 急性溶组织内阿米巴
      • 甲硝唑500mg tid po *10d或替硝唑2g qd po*3d
      • 加用腔内杀虫剂
        • 巴龙霉素 25-35mg/kg/d tid *7d
        • 或二氯尼特 500mg tid po *10d
      • 粪便检查随访,每月1次,连续3次,必要时可予复治
    • 隐孢子虫。
      • 螺旋霉素 1g tid po

(5)中药

  • (黄连素)盐酸小檗碱 3co tid po

版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (1)
#插入话题
  1. 2021-11-26 ms7000000013600219

    学习了,非常好!

    0

打开APP