慢性血栓栓塞性肺动脉高压的右心室重塑

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）属于临床分类中 "肺动脉阻塞引起的肺动脉高压（PH）"的第4组。CTEPH在有效抗凝至少3个月后被诊断，有慢性血栓和毛细血管前炎的证据。它是由单一或复发性肺栓塞（PE）引起，随后出现血栓栓塞组织、肺血管阻塞和重塑。肺动脉（PA）被未解决的组织性纤维化血块阻塞和继发性微血管病变是CTEPH的两个明显的病理特征，导致肺动脉压力（PAP）升高和进行性右心室（RV）衰竭。 现有的治疗方法，如肺动脉内膜切除术（PEA）和球囊肺动脉成形术（BPA），已被证明可以部分逆转RV重塑。然而，在大多数CTEPH病例中，RV功能障碍仍然难以恢复正常，极大地影响了患者的生活质量。在CTEPH的治疗中，纠正RV功能受损是必要和重要的。在此，我们回顾一下RV功能障碍的特点、潜在的病理生理机制，以及针对CTEPH右心重塑的潜在干预措施。

CTEPH自然病程中RV的特点：

在急性PE和慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）中，RV功能障碍对患者的预后有很大影响。在CTEPH中，与健康对照组相比，RV射血分数（EF）和室间隔壁厚度明显下降，而收缩末期容积（ESV）和舒张末期容积（EDV）则增加。 相反，继发于PE的急性血栓阻塞会导致RV后负荷突然增加，导致RV功能障碍甚至死亡。区分CTEPH和PE的主要特征是由于小动脉的继发性重塑和心肌的适应性或适应性重塑导致RV后负荷逐渐增加。此外，RV功能障碍可能不限于CTEPH，因为它也发生在以平均PAP<25 mmHg为特征的CTEPD患者身上，他们的RV松弛速度较慢 。

与肺动脉高压（PAH）患者相比，CTEPH患者的RV适应性的异质性可能更加突出。与肺血管阻力（PVR）相似的PAH患者相比，CTEPH患者的PAP较低，这可能意味着RV适应性的相对缺乏。有研究表明，CTEPH患者RV舒张期硬度与后负荷的相关系数明显高于特发性PAH。肺循环的时间常数，代表PA在舒张期的指数压力衰减，在CTEPH中被证明比特发性PAH要短。此外，近端CTEPH的时间常数明显低于远端患者。重要的是，这种变化主要是由于近端CTEPH的早期波反射，这也是导致RV功能障碍的原因。由于CTEPH发病较晚，RV功能障碍持续时间较长，以及肺循环的疾病特异性变化，可能进一步影响RV适应性。CTEPH患者与PAH患者有类似的微血管病变，如靠近胸膜的区域有丛状病变，但没有阻塞，远端肺部的血管阻力增加。这些研究提供了CTEPH与其他疾病之间RV重塑的某些相似和不同的证据；然而，需要更多的研究来详细比较。

病理生理学和RV重塑的进展

在CTEPH中，未溶解的血栓机械性地阻塞了PA，当与肺部微血管病变相结合时，导致PVR增加，从而使RV后负荷逐渐增加。起初，RV增加收缩力以维持心输出量，适应增加的后负荷。长期的压力过载会导致RV功能障碍和衰竭。CTEPH中RV衰竭的病理生理学表现在图1中。

图1，慢性血栓栓塞性肺动脉高压的慢性右心衰竭的病理生理学。PVR：肺血管阻力；RV：右心室；LV：左心室。

CTEPH中RV功能变化的早期驱动因素包括RV后负荷和心室壁应力的长期增加。心室压力过载最初会导致室壁应力增加，从而导致RV肥大，其特点是RV壁厚度和细胞大小增加。由收缩蛋白和细胞骨架蛋白组成的心肌细胞的增加导致心肌细胞扩大，使单个肌纤维的负荷减轻，从而改善RV收缩效率。这一过程与左心室（LV）适应性重塑相似。

慢性压力过载不可避免地导致随后的RV适应性不良重塑。近端血管的慢性阻塞和原位血栓形成促成了持续的压力过载，继发性微血管病变进一步加剧了后负荷的增加。RV舒张功能障碍，包括心室僵硬度增加、充盈受损和等容舒张时间延长，可能源于弥漫性心肌纤维化，并可能在疾病的相对早期阶段发生，因为PH患者表现为舒张功能缺陷和收缩功能相对保存。 心室壁应力增加导致的心肌耗氧量增加，以及RV灌注量减少，容易导致舒张功能障碍、收缩力下降和心肌纤维化。同时，后期变化降低了RV的搏出量，由于室间隔移位导致左心充盈不足，加重了心衰症状的严重性。患者对RV压力过载的耐受程度是异质的，主要是由于对高PA压力、负荷以及心肌和神经体液调节的反应不同。

失代偿期的RV衰竭是由心脏本身以及各种代偿机制和交感神经过度刺激所调节的。对RV重塑的病理生理学进展的透彻理解，可能有助于确定患者的右心状态，更好地指导临床实践。此外，确定关键机制和有针对性地干预RV重塑，对于改善或最终扭转RV的适应性不良重塑至关重要。

未来展望

在CTEPH中，未溶解的血栓和微血管疾病引起的PVR和后负荷的增加导致右心衰竭，从而导致高死亡率。多种机制参与了RV的适应性不良重塑。使用CMR对于评估治疗后RV功能的改善非常重要，可以更广泛地采用并进一步优化。在未来的研究中，将实验室的血液检测与CMR或超声心动图得出的参数结合起来，对个别患者的RV表型进行综合分析，并监测其疾病的发展，将是非常有用的。

目前的治疗策略无法完全逆转RV的适应性重塑。对CTEPH中RV的研究因人类组织和强大的动物模型有限而受阻。比较代偿性肥大和适应性不良重塑的机制研究可能有助于发现新的目标，以防止失代偿性重塑，同时保留更有益的适应性。鉴于RV功能在CTEPH患者的严重程度和预后中的重要性，迫切需要进一步调查，以开发专门针对RV的干预和治疗方法。

参考文献：

Liu J, Yang P, Tian H, Zhen K, McCabe C, Zhao L, Zhai Z. Right Ventricle Remodeling in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. J Transl Int Med. 2022 Jul 2;10(2):125-133. doi: 10.2478/jtim-2022-0027. PMID: 35959451; PMCID: PMC9328037.