易误诊！肩部、颈部及髋部肌肉疼痛，警惕风湿性多肌痛！

病例详情

患者女，66岁，退休。

主诉：

肩部、颈部及髋部肌肉疼痛、晨僵2月余。

现病史：

患者约2个月前晨间醒来出现双侧颈部、肩胛肌肉僵痛，上肢抬举稍有受限，2~3天后出现髋部肌肉僵痛，下蹲、上下楼梯无受限，未出现腕及指间关节疼痛和水肿，无乏力、肌肉红肿热，自服双氯芬酸后疼痛缓解。此后上述部位疼痛反复发作，服用双氯芬酸、外用活血止痛药后疼痛短时间内缓解，48小时内复发。10天前患者于外院检查心电图：心率65次/分，窦性心律，ST段改变，心肌酶指标正常，转至康复科就诊，考虑筋膜炎，予以康复、理疗后疼痛缓解不明显。为进一步诊治来诊。病程中患者无发热、乏力加重，无肌肉萎缩。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：

每天跳舞或跳操60分钟左右。饮食清淡，少盐少油。睡眠质量尚可，每天7小时左右。无烟酒嗜好。爱人患有高血压、脑梗塞，病情平稳。育有1子，体健。家庭合睦，无社会心理负担。

家族史：

父母已故，否认其他家族遗传病史。

体格检查：

体温36.1℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压104/68 mmHg。身高1.60 m，体重50 kg，体重指数（BMI）19.53 kg/m2，腰围74 cm，臀围90 cm。神清语利，口唇无紫绀，伸舌居中。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线处，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体无异常，肝颈静脉回流征阴性。头颈部动脉无怒张、波动增强或减弱且不伴有触痛；双下肢无水肿。颈部、肩胛肌肉、髋部肌肉无固定压痛点。

辅助检查：

血沉（ESR）：74 mm/1h；类风湿因子（RF）<11.3 IU/mL；C-反应蛋白（CRP）55.99 mg/L；肿瘤标记物：AFP：1.62 ng/mL、CEA：2.29 ng/mL、CA19-9：19.89 U/mL、CA15-3：17.2 U/mL、CA125：14.3 U/mL。肩膝关节、髋关节B超未见滑膜炎。

病例特点：

女性，66岁，双侧肩部、颈部及髋部肌肉疼痛、晨僵2月余，实验室检查提示血沉≥40 mm/1h、CRP升高、类风湿因子阴性、肿瘤标记物阴性。服用非甾体抗炎药效果不佳。

初步

诊断

01

肌痛

    风湿性多肌痛？

    巨细胞动脉炎？

    类风湿性关节炎？

    纤维肌痛综合征？

    多发性肌炎？

诊断

思路

02

1. 风湿性多肌痛：风湿性多肌痛（PMR）好发于50岁以上的老年人。50岁以下发病少见，随年龄增长发病渐增多，女性较男性多2~2.5倍。国外报道PMR发病率为（20.4~53.7）/10万，70岁以上发病率高达112.2/10万。PMR病因不明，一般为良性过程，有家族聚集发病趋势。

PMR典型症状为颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等，部分患者疼痛较剧以至不能翻身和深呼吸，肌痛多对称性分布，也可单侧或局限于某一肌群。可累及肢带肌肌腱附着部，也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。

辅助检查

①可有轻至中度正细胞正色素性贫血；②血沉显著增快（40 mm/1h，魏氏法）；C-反应蛋白增高，且与病情活动性相平行；③肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内；④血清白细胞介素（IL）-6水平升高；⑤肌电图和肌活检无炎性肌病的依据；⑥抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子通常均为阴性；⑦B超、磁共振成像（MRI）检查可发现肩膝或髋关节滑膜炎，MRI显示肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩最常见的损伤。

诊断标准

满足以下3条标准可以作出诊断：①发病年龄≥50岁。②两侧颈部、肩胛部及骨盆部肌痛晨僵。③ESR≥40 mm/1h或小剂量糖皮质激素有效。满足①和②，如ESR正常，则对小剂量糖皮质激素（泼尼松10~15 mg/d）治疗迅速反应可代替标准。

2. 巨细胞动脉炎（GCA）：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉怒张、波动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。

3. 类风湿关节炎：持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和无类风湿结节，通常类风湿因子阴性。

4. 多发性肌炎：以进行性近端肌无力为主要表现，伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现，而风湿性多肌痛患者肌酶、肌电图和肌活检正常，肌痛甚于肌无力。

5. 纤维肌痛综合征：该综合征躯体疼痛有固定对称的压痛点，如颈肌枕部附着点、斜方肌上缘中部、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘、第2肋骨与软骨交界处外侧上缘、肱骨外上髁下2 cm处、臀部外上象限臀肌皱褶处、大转子后2 cm处、膝关节内侧鹅状滑囊区等9处，共18个压痛点。肌力和关节正常，有睡眠障碍、紧张性头痛、激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、ESR正常、类风湿因子阴性、糖皮质激素治疗无效。

社区

处理

03转诊至上级医院风湿免疫科科完善抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）、磁共振等相关检查。

专科

处理

041. 复查ESR：77 mm/1h；RF<12.1 IU/mL；CRP60.2 mg/L；抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）阴性；人类白细胞抗原测定HLA-B27阴性。肌酶、关节磁共振未见异常。确诊为风湿性多肌痛。

2. 予以复方倍他米松注射液1 mL（二丙酸倍他米松5 mg：倍他米松磷酸酯二钠2 mg）肌注1次，当日肌痛缓解80%；予以甲泼尼龙12 mg/d口服，1周后复查ESR45 mm/1h。4周后甲泼尼龙开始逐渐减量至维持量4 mg/d。

社区

随访

05

1. 消除患者使用糖皮质激素的顾虑，遵循医嘱、合理用药、防止病情复发。建议糖皮质激素维持用药1~2年。

2. 该患者转回社区后完善骨代谢检查，25（OH）D：12.94 ng/mL,予以补充维生素D和钙片等对症治疗，嘱患者监测血沉、血压、血糖等指标。

体会

风湿性多肌痛主要依据临床经验排除性诊断，老年人有不明原因发热、ESR和（或）CRP升高，伴有肩背四肢疼痛，活动障碍，在排除类风湿性关节炎、肌炎、肿瘤、感染等疾病后要考虑该诊断。全科医生利用社区可及性资源，如ESR、CRP、肿瘤标记物、RF、关节B超可进行初步诊断和鉴别诊断。风湿性多肌痛经过适当治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈，也可迁延不愈或反复发作。随诊症状好转、ESR接近正常，糖皮质激素逐渐减量维持，减量过早、过快或停药过早，易导致病情复发。全科医生随诊风湿性多肌痛患者需要以人为中心，既要督促患者规律、足疗程服用糖皮质激素，也要对患者进行心理疏导，还要注意糖皮质激素的不良反应，如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松等。