软下疳和硬下疳,傻傻分不清楚

2022-08-10 传染科新前沿 “检验医学”公众号

建议对有风险的人进行梅毒感染筛查,对所有孕妇进行梅毒感染早期筛查,并反对对无症状青少年和成人进行生殖器单纯疱疹病毒感染的常规血清学筛查,包括那些怀孕的人。

前 言

前几天在专业群里讨论关于梅毒的临床表现,错误的把梅毒的临床表现记忆为软下疳,有同行出来更正说,杜雷克嗜血杆菌引起的才是软下疳,梅毒临床表现是硬下疳,还提出了一个问题:生殖道的溃疡怎么区分呢?由此而来有了这次的文献搜索学习,整理总结便于学习。

生殖器溃疡可能位于阴道、阴茎、肛门直肠或会阴区域,可能是感染性的或非感染性的。生殖器单纯疱疹病毒感染的诊断是通过体格检查和观察生殖器病变而作出的。

2015年疾病控制和预防中心性传播疾病指南为生殖器溃疡病患者的管理提供了策略,具体测试包括单纯疱疹病毒的聚合酶链反应测试;梅毒血清学和暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体直接荧光抗体检测;和/或在软下疳非常普遍的环境中进行杜克雷嗜血杆菌培养。

建议对有风险的人进行梅毒感染筛查,对所有孕妇进行梅毒感染早期筛查,并反对对无症状青少年和成人进行生殖器单纯疱疹病毒感染的常规血清学筛查,包括那些怀孕的人。

性传播生殖器溃疡的危险因素与通过受感染病变、黏膜表面或生殖器或口腔分泌物传播的其他性传播感染的危险因素相似,包括无保护的性接触、多个性伴侣、酒精或非法药物使用、男男性行为者,性传播感染风险增加的人群还包括性活跃的青少年;目前患有STI或在过去一年中患有STI的成年人、生活在低收入城市环境中的人、有犯罪前科、新兵、性工作者或以性交换毒品的人;有精神疾病、残疾或性虐待史的人;当前或以前的注射吸毒者;以及在公共性传播感染诊所接受治疗的患者。

根据一期和二期梅毒的患病率,医生应定期向男男性行为者询问常见的STI症状(例如,尿道分泌物、排尿困难、生殖器和肛周溃疡、区域淋巴结病、直肠炎),并在有指征时进行诊断测试。

生殖器溃疡的非感染性原因的危险因素包括炎症性疾病史(如牛皮癣)和暴露于性创伤或具有溃疡性副作用或药疹的药物,如非甾体抗炎药、抗疟药、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、锂、水杨酸盐或皮质类固醇。在合并感染HIV/HSV-2的患者中开始抗逆转录病毒治疗与生殖器溃疡爆发风险的短暂增加有关。

生殖器HSV感染最可靠的诊断方法是观察特征性生殖器病变并在 认为必要时对 HSV DNA进行确认检测。HSV病变通常是疼痛的,先于前驱症状(水疱疹前刺痛),并且可能在包皮、阴唇、阴道或直肠内发现。一期梅毒的硬下疳病变是一种单一的、无痛的、硬结的溃疡,底部干净,是由梅毒螺旋体的活动性感染引起的。

实验室评估

CDC建议医生定期向男男性行为者询问常见的STI症状(例如,尿道分泌物、排尿困难、生殖器和肛周溃疡、区域淋巴结病、皮疹),并在有指征时进行适当的诊断测试。

最初的生殖器溃疡爆发可通过观察特征性病变来诊断,但如果有指征,可通过实验室检测进行评估,包括HSVDNA 的聚合酶链反应检测和HSV类型特异性血清学检测,应进行梅毒血清学检测。只有在软下疳患病率高的环境中才应包括H.ducreyi的培养。

HSV聚合酶链反应灵敏度为96%至100%,比病毒培养高1.5至4倍,特异度为97%至98%。当无法通过观察病灶进行明确诊断时,无法进行HSVDNA 检测或从活动病灶中分离病毒时,或具有较高的预检测概率(例如持续性、无法解释的泌尿生殖系统症状)时,HSV血清学检测可能适用于女性. HSV-2血清学和即时检测,灵敏度为80%至98%,但在感染早期容易出现假阴性结果。不建议对HSV-1或-2进行免疫球蛋白M检测,因为病毒在反复发作期间可能呈阳性。

梅毒感染通过血清学来检测。暗视野显微镜检查和渗出液或组织的直接荧光抗体测试对于诊断早期梅毒是明确的。可以使用两种血清学检测进行推定诊断:非螺旋体检测(例如,VDRL、快速血浆反应素)和螺旋体检测(例如,荧光螺旋体抗体吸收、梅毒螺旋体颗粒凝集、酶免疫测定、快速密螺旋体测定、免疫印迹、化学发光免疫测定)。密螺旋体测试可能终生都是阳性的。

软下疳的明确诊断需要在商业来源不易获得的特殊培养基上鉴定H.ducreyi ,灵敏度低于80%。目前没有批准上市的H.ducreyi聚合酶链反应试剂盒。

治 疗

2015年CDC性传播疾病指南为STI相关生殖器溃疡病患者的管理提供了策略 。在没有血清学检测或等待结果的情况下早期治疗HSV可减少传播和症状持续时间。

阿昔洛韦和伐昔洛韦(Valtrex)可有效预防HSV传播、病毒脱落、缩短愈合时间并缓解免疫功能低下患者的疼痛。所有患者都应避免在存在病变的情况下进行性活动,包括在疱疹前驱症状期间禁欲。

对于怀孕母亲感染HSV,抑制性治疗可降低分娩期间活动性病变的风险,将复发风险降低75%,并将HSV继发剖宫产率降低40%。每日口服抑制药物可有效预防HSV溃疡复发。使用替诺福韦凝胶可降低HSV-2传播给女性的可能性,但目前不推荐用于抑制性治疗。虽然在患者服用口服抑制剂时病毒脱落减少了90%,但仍然存在一些传播风险。

生殖器HSV-2无症状患者仍有高达10.2%表现出生殖器病毒脱落,而有症状患者的这一比例为20.1%。 对于有症状HSV暴发的患者,应考虑抑制治疗以减少向血清反应阴性伴侣的传播。

对于免疫功能低下的患者(例如在癌症治疗期间),复发性HSV-1感染的愈合速度可能较慢且疼痛程度更大。基于男男性行为者的原发性和继发性梅毒的高患病率,如果患者出现生殖器溃疡,CDC建议在进行血清学检测后对梅毒进行推定治疗。

非感染性溃疡可以通过糊剂、凝胶、喷雾剂、注射剂、激光和局部溶解片剂等局部治疗来治疗,其中许多可作为非处方药使用,但局部处方的证据有限。

广泛的生殖器溃疡可以用冷水或盐水、局部抗菌剂、局部或口服镇痛剂、会阴浴、局部或口服抗炎剂或用非处方Burow溶液冷敷来治疗,以减少周围水肿、炎症、和痛苦。对于治疗后持续溃疡的患者,考虑对溃疡进行活检以帮助确定其他原因。

预防和筛查

建议对有风险的人进行梅毒感染筛查,对所有孕妇进行梅毒感染早期筛查,反对对无症状青少年和成人(包括孕妇)进行生殖器HSV感染的常规血清学筛查。CDC建议医生使用已知可降低性传播感染发病率的干预措施,就安全性行为提供循证咨询。

建议对风险增加的青少年和成人进行 HIV筛查。 应对所有HIV感染状况不明的生殖器、肛门或肛周溃疡患者完成HIV筛查。还建议对有感染HIV风险的患者进行暴露前预防,其中包括以前被诊断出患有梅毒的患者。

降低性传播感染风险咨询是与生殖器溃疡病相关的健康教育的主要方法,但在某些情况下可能效果较差。例如,在对18岁及以上的成年人进行快速HIV检测时,以患者为中心的个性化降低风险咨询并不能显着的降低随后发生性传播感染的风险。

降低风险的咨询应包括限制性伴侣的数量,鼓励每次性接触时使用男性或女性安全套,并建议定期进行性传播感染筛查。使用避孕套可降低但不能消除传播风险,因为皮肤黏膜溃疡可能通过接触没有被避孕套覆盖的皮肤而传播感染。与生殖器溃疡病有关的三种最常见病原体(HSV-2、HSV-1和梅毒螺旋体)可通过口交有效传播。

参考文献:

AmFam Physician. 2020Mar 15;101(6):355-361.PMID: 32163252

作者:李姝 | 河南沁阳市人民医院

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