“前踝”骨折的特点、分类及治疗原则

2022-12-02 骨科青年 骨科青年 发表于安徽省

踝关节骨折手术治疗的目的在于恢复胫距关节面匹配,其中包括骨性关节面的匹配及周围软组织的平衡。内外踝或后踝的固定通常被手术者所重视,而合并的韧带损伤可能有所忽略,或在踝关节不稳症状发生后二期治疗。

一、概述

胫骨前结节为下胫腓韧带的止点,踝关节骨折常合并胫骨前结节的撕脱骨折,通常称为“chaput结节”,又称“前踝”。

图示: 胫腓骨远端“四踝”结构。包括内踝、外踝、前踝及后踝。

下胫腓前韧带附着于前踝,提供35%的下胫腓联合稳定性,同时对踝关节骨折,下胫腓韧带的存在可以有效防止距骨外旋。有效复位固定前踝骨折,在恢复下胫腓联合稳定性方面至关重要;移位的前踝骨块,反而可能影响外踝的复位固定。

图示:下胫腓前韧带附着于胫骨前结节及腓骨前结节(wagstaffe/Lefort),前踝骨折通常累及胫骨远端关节面。

二、分类

前踝骨折根据骨折形态及与关节面的关系,可分为三种类型:

  •    I:前踝关节外的撕脱骨折;

  •    II:前踝骨折累及关节面及胫骨腓切迹;

  •    III:累及关节面且关节面存在压缩。

    在X线上,合并外踝骨折的前踝骨折患者,在踝关节正位可见双皮质影,在侧位上可见前方的游离骨块,提示前踝骨折。

图示: 在正位上可见双皮质影(a),侧位上可见前方移位骨块(b)。

图示:上图患者的CT表现。

前踝手术治疗的目的包括以下三点:

一即希望重建前踝骨-骨愈合,以重建下胫腓联合稳定性;二是对于复杂踝关节骨折,前踝的复位固定有利于外踝的复位固定;三是对关节面塌陷的前踝骨折,需重建胫骨远端关节面的平整。

三、手术指征

前踝骨折手术指征如下:

  • 胫骨远端关节面台阶≥2mm;

  • 胫骨远端关节面压缩;

  • 累及胫骨腓切迹的骨折,伴移位;

  • 伴有外踝骨折的前踝撕脱移位≥2mm;

  • 非移位的前踝撕脱,伴有下胫腓不稳。

四、手术方式

1.体位

前踝骨折手术体位可采用仰卧位、俯卧位或漂浮体位。对只需固定前踝骨折患者,可采取仰卧位,对合并需后侧钢板固定的胫骨骨折患者,可采取俯卧位,但需确保膝关节可屈曲,以便固定前踝。如需前后辅助固定胫骨骨折,则可采用漂浮体位。

图示:仰卧位。图示:俯卧位。

2.关节外下胫腓前韧带撕脱骨折(Extra-articular avulsion of the AITFL)

前踝在体表上可明显触及,通常可直接通过体表按压明显部位作切口,应避免损伤胫骨前方肌腱及神经。

图示:手术切口示意图。

图示:该影像片所示患者为62岁男性,旋前外旋IV°损伤。可见前踝撕脱骨折,未累及关节面,外踝C型骨折,后踝骨折。

图示:该患者采用俯卧位,先通过后外侧切口置入后方钢板固定后踝,后同一切口在腓骨后外侧置入钢板固定外踝。

图示:在固定后踝及外踝后,将膝关节屈曲,从踝关节前方切开,置入锚钉。

图示:固定撕脱骨折与胫骨前结节。

图示:术后2年复查提示骨折愈合良好。

3.累及关节面及胫骨腓切迹的前踝骨折(Fracture of the anterlateral tibia with involvement of the joint and tibial incisura)

图示:如骨折块足够大,可在直视下通过点式复位钳钳夹复位后,予以克氏针内固定。

图示:也可通过2.7mm的皮质螺钉固定,如前踝骨块较薄、易碎,可通过添加垫片增加接触面。通常踝关节所有骨折部位均固定后,可以达到下胫腓联合稳定,无需增加下胫腓螺钉。在术中可通过hook试验评估。

4.累及胫骨远端关节面压缩的骨折(Fracture with impaction of the anterolateral tibial plafond)

图示:55岁女性,交通伤。CT矢状位(a)、横断位(b)和三维重建可见前踝骨折,关节面塌陷。

图示:接上图患者。该病例需将前方骨皮质翻起,按压恢复关节面平整后植骨支撑,复位后予以克氏针临时固定。

图示:接图14患者。该病例复位后予以前方钢板固定,由于骨折线累及内踝,内踝也予以钢板固定。

五、总结

踝关节骨折手术治疗的目的在于恢复胫距关节面匹配,其中包括骨性关节面的匹配及周围软组织的平衡。内外踝或后踝的固定通常被手术者所重视,而合并的韧带损伤可能有所忽略,或在踝关节不稳症状发生后二期治疗。

对前踝骨折,撕脱骨折可能不影响下胫腓联合稳定性,易会术者忽略。有效固定前踝骨折,无论是采用锚钉、克氏针或螺钉、钢板等,是恢复踝关节稳定的关键。

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (1)
#插入话题
  1. 2022-12-02 1325e87dm59暂无昵称 来自河南省

    学习了

    0