下颌第三磨牙阻生及其拔除导致邻牙牙周炎形成的原因分析和治疗（附1例报告）
2019-09-12 侯敬雅 武运 刘艳青 中国实用口腔科杂志
患者女，26岁。2017-11-26就诊于中国医科大学附属口腔医院牙周科。主诉为无明显不适，要求牙周检查。患者3年前曾于外院行左下、右下M3拔除术（术前曲面断层片见图1）。否认药物过敏史、正畸治疗史、吸烟史、家族牙周病史及全身系统性病史。
阻生齿形成的主要原因是随着人类的进化，颌骨与牙量的退化不一致，导致骨量相对小于牙量，颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙，最常见的阻生齿为下颌第三磨牙（third molar，M3）。由于阻生的M3常伴随冠周炎反复发作、阻生齿本身及邻牙的牙体牙髓及牙周病变、颞下颌关节紊乱，并成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源，且本身无法建立正常的咬合关系及行使功能，故有学者提出对无症状的M3应考虑早期预防性拔除。
临床上常见下颌阻生M3及其拔除后邻牙远中形成明显牙周病变。据报道下颌M3拔除后相邻第二磨牙（second molar，M2）远中形成大于5mm深牙周袋的概率是上颌的5倍。由于M3阻生及其拔除导致的邻牙牙周病变往往是个别牙齿的问题，而且临床症状比较隐匿，使阻生M3及其拔除对邻牙牙周状况的影响常常被忽略，导致M2的牙周问题长期进行性加重，局部牙槽骨破坏增多，不能行使咀嚼功能，甚至牙齿松动、脱落。而早期认识、发现下颌M3的潜在危险，并对其进行及时完善的牙周治疗，可望恢复咀嚼功能，避免失牙的发生。本文完整展示了1例双侧下颌阻生M3拔除后M2远中深牙周袋经过积极的牙周治疗，M2的牙周状况得到改善，获得了较为满意的治疗效果。
1.病例摘要
1.1病史
患者女，26岁。2017-11-26就诊于中国医科大学附属口腔医院牙周科。主诉为无明显不适，要求牙周检查。患者3年前曾于外院行左下、右下M3拔除术（术前曲面断层片见图1）。否认药物过敏史、正畸治疗史、吸烟史、家族牙周病史及全身系统性病史。
图1 88拔除术前曲面断层片示：88近中阻生
1.2临床检查
口腔卫生良好，牙龈色粉红，质韧，未探及明显牙石（图2）；探诊出血阳性位点占7%，探诊深度（probing depth，PD）1~9mm，附着丧失（attachment loss，AL）0~6mm，无根分叉病变；7远中牙龈红肿，探诊出血指数为4，远中颊侧PD为9mm，余位点为2~4mm，牙周袋溢脓，不松动；7远中牙龈红肿，探诊出血指数为4，远中颊侧PD为7mm，余位点为2~4mm（图3）。77根尖片显示远中牙槽骨角形吸收达根长1/3（图4）。
图2 初诊口内像
图3 初诊Florida检查表
图4 初诊77根尖片示：远中牙槽骨角形吸收达根长1/3
1.3临床诊断
77重度牙周炎，其余牙齿轻度龈炎。诊断依据：（1）77远中位点PD>6mm，AL≥5mm；（2）其余牙齿牙龈个别位点探诊出血阳性，PD≤4mm，根尖片显示牙槽嵴顶模糊，骨吸收不超过根长1/3。
1.4治疗过程
（1）牙周基础治疗：口腔卫生宣教，全口龈上洁治术，抛光；77局麻下行龈下刮治术和根面平整术（subgingival scaling and root planning，SRP），3%双氧水冲洗，上碘甘油；菌斑染色显示面积约达15%（图5），口腔卫生状况良好。（2）牙周手术治疗：牙周基础治疗后1个月进行牙周评估，患者菌斑控制良好。患者知情同意后77行引导性组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）联合植骨术（图6~7）。（3）牙周支持治疗：根据疗效确定复查间隔，定期牙周支持治疗。
图5 牙周基础治疗后菌斑染色
图6 7GTR术中：7远中垂直骨缺损5mm
图7 77术后即刻根尖片
1.5治疗效果及随访
（1）牙周基础治疗完成后1个月：77牙龈红肿消退，探诊出血（-），7牙周袋溢脓消失，7颊侧远中PD为8mm，7颊侧远中PD为6mm。考虑牙周手术治疗。（2）术后6个月复诊：临床检查见77牙龈颜色粉红，探诊出血（-），颊侧远中PD为5mm（图8）；根尖片示77远中骨充盈（图9）
图8 术后6个月Florida牙周检查表
图9 术后6个月根尖片示：77远中骨充盈
2.分析与讨论
本文报道了1例口腔卫生状况较好的个别牙牙周炎患者，常规口腔检查发现77远中存在深牙周袋（2~9mm），7牙周溢脓。这引起了我们对阻生M3及阻生M3拔除对邻牙牙周状态影响的高度关注。经过牙周序列治疗，77的牙周状况得到显著改善，牙龈红肿消退，77远中PD分别从9mm和7mm下降至5mm；7牙周袋溢脓体征消失。下颌M3阻生及拔除对相邻M2造成牙周损害的原因可从以下几点考虑。
（1）M3/M2区解剖特点及牙周微环境：磨牙后垫较厚常导致M2萌出不足，临床牙冠较短，菌斑较难控制，易形成深牙周袋，有发展成重度牙周炎的高风险。下颌升支在末端磨牙远中向冠方延伸，不利于此区牙周袋的消除。M3/M2区可检测到11种牙周致病菌，这些致病菌是红色（牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌及齿垢密螺旋体）或橙色复合体（中间普氏菌、变黑普氏菌）的重要成员，在M2远中有附着丧失且PD≥5mm的区域呈现出高表达（数量常常≥105）。
（2）拔牙时患者的年龄：年轻患者行阻生齿拔除术有较少的术中并发症（如神经损伤）及骨损失。因年龄较大的患者M3牙根已发育完全，牙根常较弯曲，拔除时需要更多侵入性手术操作，对M2牙周组织造成不良影响。Petsos等研究了78例平均年龄为（16.0±2.0）岁的无症状下颌M3阻生的患者，分别于基线时和拔牙6个月后检查菌斑和牙龈指数、PD及AL，发现牙周相关指标均有改善，显示年轻患者可能受益于早期拔除阻生齿。
（3）拔牙时翻瓣术的选择及缝合方法的选择也有可能会影响M2的牙周状况。Alqahtani等研究表明，改良的三角龈瓣有较少的龈瓣开裂和探诊深度的降低。Cetinkaya等研究结果则提示，与间断缝合组相比，锚式缝合组PD和AL都有明显减少。
目前关于下颌M3阻生及拔除后M2远中牙周治疗已提出了很多治疗方法，如SRP、远中楔形瓣切除术、拔牙窝内植入生长因子以及GTR联合植骨术。目前对SRP治疗效果结论尚不统一。Ramírez等的系统性分析表明，没有足够的证据证实SRP对M3拔除后M2牙周状况的改善有效。
Gandevivala等研究表明，拔除M3后牙槽窝内植入富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP），可使M2的PD、创口愈合都有明显改善。本文的病例分析结合现阶段的研究报道提示：GTR联合植骨术治疗M3阻生齿拔除后的M2远中牙槽骨缺损是有效的。下颌M3拔除后M2远中骨缺损的再生治疗，可减少牙周袋深度，形成利于菌斑控制的局部牙周环境，并促进牙周软、硬组织再生。
总之，现阶段在下颌阻生M3拔除过程中，部分口腔医生只简单进行牙拔除术，而忽略了对相邻M2的牙周管理，导致M2隐匿的牙周问题长期进行性加重。这提示我们临床医生应提高警惕，充分认识到阻生齿的潜在危害，并建议患者尽早拔除有临床体征的阻生齿。对于相邻磨牙已经形成明确的牙周硬组织损害，且符合牙周手术指征的病例，可进行牙周基础治疗、GTR手术联合植骨术，实现牙周再生的目的。
原始出处：
侯敬雅,武运,刘艳青,李容,张冬梅.下颌第三磨牙阻生及其拔除导致邻牙牙周炎形成的原因分析和治疗(附1例报告)[J].中国实用口腔科杂志,2018,11(10):637-640.
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