争鸣：HbA1c目标值需个体化？

　　糖化血红蛋白（HbA1c）能反映患者近8~12周血糖平均水平，是评价血糖控制水平的公认指标，但其个体化的目标值尚存争议。《中国成人2型糖尿病（T2DM）HbA1c 控制目标的专家共识》（2010版，简称共识）提出：可根据病情每3~6个月进行1次HbA1c监测；不笼统推荐成人T2DM的HbA1c控制目标值，应根据病情分层和社会因素差异建议相对合理的HbA1c值，力争做到安全达标，《共识》中目标值建议见表。

　　根据病情可将患者分为6类，下面就每类患者的不同情况对共识进行详细解读。

　　无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（＜65岁）患者

　　此类患者HbA1c应＜6.5%；若无低血糖或体重增加等副作用，HbA1c可＜6%。因在相同降糖和降压条件下，亚洲T2DM患者的脑血管事件和肾病发生率显著高于白种人，故我国T2DM患者可能需要更严格的降糖治疗。

　　因良好的血糖控制能显著减缓慢性并发症的发生和发展，故口服降糖药未达标加用或改用胰岛素者，其HbA1c应＜7%，以减少低血糖和体重增加的发生。已停用降糖药仅需生活方式干预者HbA1c应＜6%。

　　已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危患者

　　此时须放宽目标，平稳降糖。推荐HbA1c≤7.5%，因其发生或再发CVD的风险高，低血糖危害大。

　　老年糖尿病患者

　　根据患者预期寿命和健康状况不同，目标放宽程度也不同。脏器功能和认知能力好且预期生存期＞15年者，HbA1c＜7%；合并其他疾病且预期寿命为5~15年者，HbA1c＜8%；有严重合并症且预期寿命＜5年并有严重低血糖史者，HbA1c＜9%。

　　低血糖高危险人群

　　糖尿病病程＞15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波动大或反复出现低血糖者，很难设定HbA1c的靶目标。此类患者最重要的是避免发生低血糖，也许HbA1c控制在7%~9%亦可接受。

　　妊娠期高血糖

　　这包括糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）、妊娠期发现的糖尿病和妊娠糖尿病（GDM）3种。

　　计划妊娠的糖尿病患者 对于此类患者应严格控制血糖，使HbA1c＜6.5%；如用胰岛素可适当放宽标准（HbA1c＜7%），以防低血糖；不建议HbA1c＞8%者妊娠，这些患者应先控制血糖，因高血糖显著增加早期流产和胎儿畸形风险。

　　孕期血糖控制 GDM或妊娠期发现的糖尿病在不发生低血糖前提下，其理想目标值为HbA1c＜6%。

　　其他情况

　　患有较多与T2DM并存的其他疾病（如恶性肿瘤、老年痴呆症和癫痫等）者的血糖控制目标尚缺乏循证医学证据。若患者预期寿命＜5年，HbA1c亦不应＞9%；预期寿命更长者，HbA1c可控制在7%左右。执行治疗方案困难者（如精神或智力障碍、视力障碍、高龄及独居者等），其血糖控制目标应适当放宽，但HbA1c不应＞9%，主要防止血糖过高引起的不适症状及急性代谢紊乱、感染和低血糖的发生。

　　此外，社会因素也不能忽视。对于家庭收入和教育程度较低、医疗保障及医疗条件差、对糖尿病的危险性认识不够、依从性差且几乎不能进行自我血糖监测者，其血糖控制目标应适当放宽，避免发生严重的低血糖或高血糖而加重病情和增加经济负担。

　　(四川大学华西医院 黄李 曹明明 童南伟)